Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
60 Cards in this Set
- Front
- Back
|
Er bestaat een door medici gevreesde groep patiënten die bekend staat als medical shoppers.
Deze patiënten hebben |
een groot aantal medisch onverklaarbare klachten als pijn en vermoeidheid, vertonen psychiatrische stoornissen als angst en depressie en verkeren veelal in sociale problemen , zoals een gebrek aan persoonlijke relaties. |
|
|
De lichamelijke klachten verergeren vaak in medische settings, revalidatiecentra, verzorgingstehuizen of A-afdelingen, en medische behandeling lijkt zelfs |
vaak een averechts effect te hebben.
Op psychiatrische afdelingen isoleren zij zich veelal van de reguliere patiënten. In de eigen omgeving is er recidiverend sprake van psychische en somatische ontsporing waardoor opname noodzakelijk wordt.
Een puur psychiatrische setting of een puur somatische-revalidatiesetting is voor de behandeling van deze groep patiënten onvoldoende toegerust. |
|
|
In het grensgebied van de somatische geneeskunde en de psychiatrie zijn er evenwel wel mogelijkheden voor behandeling.
Essentieel daarbij is een |
multidisciplinaire aan pak van de somatische, psychiatrische en sociale problematiek , waarbij getracht wordt deze te begrijpen vanuit een biopsychosociaal gezichtspunt.
De Eikenboom is een behandelcentrum dat zich heeft gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met dit soort problematiek . |
|
|
De plaats van Eikenboom in de gezondheidszorg
Eikenboom is een gespecialiseerd , derde echelon behandelcentrum voor psychosomatische revalidatie binnen de Volwassenenzorg van de Altrecht Groep, voormalig H.C. Rümke Groep.
Het centrum bevindt zich op de locatie van het Willem Arntsz Huis, een psychiatrische inrichting in Utrecht, genoemd naar de Middeleeuwse weldoener die als eerste in Nederland een 'dolhuis' oprichtte.
Eikenboom bestaat sinds 1973 en vervult
|
een specialistische en landelijke functie voor observatie en behandeling van patiënten met langdurige (on)begrepen en (on)verklaarde lichamelijke klachten, in samenhang met psychiatrische problematiek.
Vaak zijn er daarbij sinds het klachtendebuut ook ernstige sociale problemen ontstaan. |
|
|
Eikenboom biedt
• c |
(De mate van zelfstandigheid op het somatische, psychische, en sociale gebied bepaalt of er een indicatie is voor klinische, deeltijd- of poliklinische behandeling).
• consultatie aan andere hulpverleners zoals huisartsen, revalidatiecentra, verpleeghuizen en dergelijke. |
|
|
De primaire taken van Eikenboom
Eikenboom is feitelijk een revalidatiecentrum.
De revalidatie richt zich specifiek op: |
de autonomie van de patiënt, op lichamelijk, psychisch en sociaal niveau .
Dit gebeurt door het verbeteren van de draagkracht en, zo nodig, het verminderen van de draaglast van de patiënt.
Inhoudelijk betekent dit dat de patiënt na behandeling adequaat voor zichzelf moet kunnen zorgen of zorg kan inroepen, inzicht heeft verkregen in het ontstaan en in stand blijven van de klachten en inzicht heeft verkregen in de reële draagkracht.
Ook het sociale netwerk wordt onderzocht en, waar nodig, behandeld of ingericht. Daarbij is een actieve mede werking van de patiënt en diens sociale netwerk onontbeerlijk. |
|
|
Inhoudelijk betekent dit dat de patiënt |
na behandeling adequaat voor zichzelf moet kunnen zorgen of zorg kan inroepen, inzicht heeft verkregen in het ontstaan en in stand blijven van de klachten en inzicht heeft verkregen in de reële draagkracht.
Ook het sociale netwerk wordt onderzocht en, waar nodig, behandeld of ingericht. Daarbij is een actieve mede werking van de patiënt en diens sociale netwerk onontbeerlijk. |
|
|
Het soort patiënten en hun problematiek - hulpvraag en etiologie
De patiënten op Eikenboom leiden veelal aan een psychosomatische of somatoforme stoornis. De termen worden nogal eens verkeerd gebruikt, bijvoorbeeld wanneer men de klachten niet als echt beschouwd.
De termen worden ook nogal eens gebruikt als |
medici geen diagnose kunnen stellen, geen mogelijkheden voor behandeling zien, of wanneer die niet aanslaat, of wanneer men psychische oorzaken voor somatische klachten vermoedt. |
|
|
Artsen voelen zich vaak gefrustreerd in hun herhaalde curatieve pogingen, want deze patiënten blijven op het spreekuur komen met vaak progressieve of nieuwe klachten.
De patiënt die door middel van zijn klachten medeleven en hulp probeert te krijgen, roept
|
eerder antipathie op.
Irritatie en soms weigering van, of juist overmatig medisch-chirurgisch handelen kunnen het resultaat zijn. |
|
|
De patiënten op Eikenboom presenteren zich met een veelheid van lichamelijke (somatische) klachten.
De belangrijkste daarvan zijn de volgende:
|
• chronische pijn;
|
|
|
Om voor behandeling bij Eikenboom in aanmerking te komen, gelden de onderstaande indicatiecriteria:
|
De volgende contra-indicaties worden gehanteerd: |
|
|
De volgende contra-indicaties worden gehanteerd:
|
|
|
|
16.4.1 Somatoforme stoornissen
In DSM-IV-termen worden somatoforme stoornissen gedefinieerd als 'stoornissen die de vorm aannemen van een lichamelijke aandoening hoewel ze niet worden verklaard door een organisch ziekteproces of pathofysiologisch mechanisme maar berusten op een psychische stoornis' (DSM-IV, 1994).
Er worden vijf categorieën onderscheiden: |
1 De somatisatiestoornis
|
|
|
1 De somatisatiestoornis
Er is een grote verscheidenheid aan klachten en organen die een rol spelen. De stoornis is chronisch en geeft aanleiding tot ernstige invalidering op sociaal en beroepsmatig gebied. Kenmerkend is een excessief zoeken naar medische hulp.
|
fibromyalgie, een stoornis die door chronische pijn wordt gekenmerkt, en het chronisch vermoeidheidssyndroom. De eerdere generatie psychiaters en psychologen benoemden deze beelden als neurasthenie (Van Houdenhove, 2001).
|
|
|
Hoe langer deze patiënten bij somatisch artsen blijven, hoe slechter het is, omdat elke operatieve ingreep tot nieuwe klachten kan leiden. Vaak is er dan ook sprake van iatrogene stoornissen, dat wil zeggen |
dat het klachten betreft die ontstaan zijn door te veel en uitvoerig medisch onderzoek/ingrijpen dat beschadigend heeft gewerkt.
Men spreekt dan ook wel van secundaire traumatisering.
|
|
|
Meestal is er naast de onbegrepen lichamelijke klachten sprake van |
angst en depressieve klachten .
Psychosociale problemen zoals huwelijks- en arbeidsconflicten komen net als persoonlijkheidsstoornissen vaak voor. In de familie van de patiënten komen psychiatrische stoornissen meer voor dan in de algemene bevol king. |
|
|
2 Conversiestoornis
Het betreft meestal klachten en symptomen die
|
aan een neurologische aandoening doen denken, bijvoorbeeld een verlamming of een gevoelsstoornis, maar die in feite samenhangen met onbewuste conflicten of andere stressveroorzakende factoren.
De klachten lijken niet zelden een symbolische betekenis te hebben (zie ook Hoogduin, 1995). |
|
|
3 Hypochondrie
|
een ziekelijke ongerustheid en vrees aan een ernstige ziekte te lijden, gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen, bijvoorbeeld een hartziektefobie . |
|
|
4 Chronische pijnstoornis
|
langer dan zes maanden aanhouden , en waarbij psychische factoren verondersteld worden een rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren ervan. |
|
|
5 Stoornis in de lichaamsbeleving
|
de overdreven bezorgdheid om een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk .
Men vindt bijvoorbeeld dat de neus scheef staat of dat de mond niet symmetrisch is. Overigens, het idee dat men te dik is valt hier niet onder; dit ziet men vaak bij vrouwen met eetstoornissen. |
|
|
Heel vaak lijken deze somatoforme stoornissen sterk op een gemaskeerde depressie, een depersonalisatiestoornis of een dissociatiestoornis.
Vaak ziet men bij patiënten met een somatoforme stoornis eveneens
|
een persoonlijkheidsstoornis, veelal in het DSM-IV-cluster B en C. Sommige hulpverleners noemen de somatoforme stoornis een somatische dissociatie; immers het lichaam wordt uit de gewone beleving geweerd en afgesplitst.
|
|
|
16.4.2 Psychische factoren die een lichamelijke aandoening beïnvloeden Dit betreft vooral lichamelijke klachten waarbij psychosociale factoren een belangrijke rol spelen.
Men onderscheidt:
|
Hieronder vallen, bijvoorbeeld, stressgebonden functiestoornissen zoals een spastische colon, zweren aan maag of darm, hartaandoeningen, infecties, astma, diabetes, reumatoïde artritis, constitutioneel eczeem en bepaalde vormen van kanker.
Veelal zijn de klachten te zien als een reactie op het ziek zijn; er is dan sprake van een aanpassingsstoornis. Depressieve klachten komen nogal eens voor bij maligne ziekten (kanker) en neurologische aandoeningen (Q/A, MS) , endocrinologische aandoeningen (syndroom van Cushing) , systeemziekten (artritis), infecties (AIDS, pfeiffer, hepatitis) en metabole stoornissen en deficiënties. |
|
|
Veelal zijn de klachten te zien als een reactie op het ziek zijn; |
er is dan sprake van een aanpassingsstoornis.
Depressieve klachten komen nogal eens voor bij maligne ziekten (kanker) en neurologische aandoeningen (Q/A, MS) , endocrinologische aandoeningen (syndroom van Cushing) , systeemziekten (artritis), infecties (AIDS, pfeiffer, hepatitis) en metabole stoornissen en deficiënties. |
|
|
16.4.3 Nagebootste stoornis
Nagebootste stoornissen komen in elke medische discipline voor maar de incidentie is het hoogst in de dermatologie (zie bijv. Plekker et al., 1992; Van Moffaert, 1989).
De gemakkelijke toegankelijkheid van de huid en het feit dat de huid een expressiemogelijkheid heeft, spelen hierbij een rol.
Het gaat hier om patiënten die |
in een min of meer bewuste toestand zichzelf schade aandoen en zich bij de arts presenteren alsof de aandoening spontaan in de volledig ontwikkelde vorm is ontstaan, in tegenstelling tot authentieke aandoeningen die meestal een geleidelijke ontwikkeling hebben (Feldman & Ford, 1994).
Opvallend is de ambivalentie die de patiënt tentoonspreidt: de wonden doen een tragedie vermoeden, maar de patiënt toont zich in de ogen van de arts vaak onverschillig, gelaten en onverstoorbaar. Dit verschijnsel wordt wel aangeduid met de term la belle indifférence , alsof de aandoening meer een zaak is voor de arts, dan voor de patiënt zelf. De Vroede, een Canadese internist, noemt deze groep patiënten 'eenden, omdat deze vogels niet nat worden als het regent.' |
|
|
Opvallend is de ambivalentie die de patiënt tentoonspreidt:
de wonden doen een tragedie vermoeden, maar de patiënt toont zich in de ogen van de arts vaak onverschillig, gelaten en onverstoorbaar.
Dit verschijnsel wordt wel aangeduid met de term: |
la belle indifférence,
alsof de aandoening meer een zaak is voor de arts, dan voor de patiënt zelf.
De Vroede, een Canadese internist, noemt deze groep patiënten 'eenden, omdat deze vogels niet nat worden als het regent.' |
|
|
Ook automutilatie hoort in deze categorie thuis.
Deze patiënten beschadigen zichzelf op grond van psychische nood, veelal in een dissociatieve toestand. Patiënten vertellen over gevoelens als trance en semi-bewustzijn, een schemertoestand, waardoor pijndrempels anders komen te liggen.
De ziektewinst voor deze groep is
|
het bereiken van de status van somatisch patiënt. De onderliggende psychiatrische problematiek is veelal groot.
De patiënt is blijkbaar niet in staat er achter te komen wat er werkelijk aan de hand is. Een vlucht in de rol van somatisch patiënt is relatief veiliger dan het psychisch lijden onder ogen durven en kunnen zien.
|
|
|
Meestal is de diagnosestelling niet eenvoudig. De patiënt doet er alles aan de aandoening |
te verdoezelen.
Naar schatting lijden 750 op de 10.000 personen aan deze stoornis bijna altijd vrouwen, en vaak zijn die werkzaam geweest als verpleegkundige of ziekenverzorgster. |
|
|
16.4.4 Andere psychiatrische diagnosen
Patiënten met andere psychiatrische diagnosen hebben soms bijkomende of zelfs op de voorgrond staande lichamelijke klachten.
Dit is met name bij |
depressie en angststoornissen, zoals de paniekstoornis, het geval.
|
|
|
De angststoornis wordt gekenmerkt door een voortdurende opgewondenheid, gejaagdheid, onrust en onveiligheid.
Dit gaat vaak gepaard met |
hoofdpijn, slaapstoornissen, hartkloppin gen, beven, zweten, vegetatieve stoornissen en vage pijnen ter hoogte van schouders, borst en nek, zodat deze patiënten niet zelden denken hartpatiënt te zijn.
Ook bij de sociale fobie en de posttraumatische stress-stoornis zijn lichamelijke klachten prominent aanwezig. |
|
|
Nagenoeg alle patiënten op Eikenboom vertonen een onvermogen om gevoelen van lichaam en geest te scheiden, om lichamelijke gevoelens te beleven als signalen van het lichaam en om psychologische gevoelens te beschrijven.
Ze vertonen een gebrek aan |
adequate zelfzorg en maken een neurasthene indruk. Uit de anamneses blijkt vaak dat deze mensen in de vroege kindertijd onvoldoende begeleid en beschermd zijn.
Tijdens de vroege ontwikkelingsperioden waarin normaliter zelfzorg en zelfliefde zich vormen, in evenwicht met de grenzen die de betekenisvolle anderen aan het kind stellen, hebben zij onvoldoende steun ervaren Ze zijn als het ware 'nog niet van zichzelf . |
|
|
In de vroegste fase van de ontwikkeling ervaart het kind zijn lichaam nog niet zozeer als iets wat het heeft, als een omhulsel, maar als iets wat het is.
Ook lust en onlustgevoelens beleeft het kind op een lichamelijke manier. Buikpijn en angst voor het donker zijn bijvoorbeeld sterk met elkaar verweven.
In de normale ontwikkeling ervaart het kind de aandacht en belangstelling van de ouder voor zijn lichamelijke uitingen, en voor de gevoelens die achter de lichaamstaal schuil gaan. Dat stimuleert |
de wens om contact te leggen.
In een gezonde ontwikkeling gaat het kind het eigen lichaam als grens tussen binnen en buiten herkennen er zichzelf als afgescheiden zien van anderen. Spelletjes als 'waar is mijn neus en mijn oor?' vinden peuters eindeloos leuk.
De taal, het kunnen benoemen van het lichaam en de gevoelens creëren het bewustzijn. |
|
|
In een verstoorde ontwikkeling heeft het kind zich niet op een gezonde manier verbonden geweten om zich vervolgens los te kunnen maken van de ouder.
Het gevolg is dat het lichaam |
nooit 'eigen' is gaan aanvoelen.
Deze 'eigenheid' van lichamelijke sensaties, waardoor deze verbonden kunnen worden met gevoelens, ontbreekt veelal bij de populatie patiënten met een somatoforme stoornis.
Lichamelijke ervaringen worden niet gezien als signaal, maar worden gezien als symptoom van een ernstige ziekte, of als een te negeren zwakte. Er blijkt sprake van een onvermogen om gevoelens van lichaam en geest te onderscheiden en om gevoelens te kunnen beschrijven. |
|
|
De term die hierbij past is alexithymie. De samenhang tussen alexithymie en somatoforme klachten werd voor het eerst gelegd in de jaren zeventig van de vorige eeuw door Sifneos (1973).
Alexithyrnie wordt omschreven als |
het niet in staat zijn om emoties tot uitdrukking te brengen of bij zichzelf te herkennen (zie ook Den Hollander et al., 1991).
Een ander kenmerk van alexithyrnie is het verwarren van emotionele pijn met lichamelijke pijn. Een voorbeeld is het kind dat buikpijn heeft wanneer het naar school moet, het schoolziek zijn. Het affect is onbereikbaar geworden maar zoekt wel op conversieve wijze contact door het lichamelijk gedrag (McDougaU, 1974).
Andere voorbeelden zijn de patiënt die flauwvalt voor de deur van de psycholoog, de verlamming in benen van patiënten die altijd op hun tenen hebben gelopen, het spasme dat de benen bij elkaar houdt bij ernstig misbruikte patiënten, de gebalde vuist ( clenched fist ) na ingrijpende krenkende ervaringen en dergelijke.
De symboliek is voor de buitenstaander helder maar voor de persoon in kwestie onzichtbaar. |
|
|
De patiënten uit deze populatie hebben nog een gemeenschappelijk bijkomend probleem, namelijk het gebrek aan zelfzorg.
Ze hebben vaak doorgezet tot ze er letterlijk bij neervielen. Ze handhaven te lang de illusie dat ze de controle en de onaantastbaarheid kunnen behouden.
Het zijn, zo blijkt uit de anamneses, overwegend mensen die |
als zeer jonge kinderen beschadigd zijn door mishandeling, misbruik, of door allerlei medische ingrepen, binnen een context van emotionele verwaarlozing.
Van Dantzig en Waage (in Van Dantzig, 1974) beschreef dit neurasthenie-syndroom, dat wordt gekenmerkt door polyforme lichamelijke (vooral vegetatieve) klachten, die zich speciaal voordoen bij pogingen tot inspanning, bij slaapstoornissen, bij chronische vermoeidheid, uitgeputte gevoelens en bij een subjectief knellend onmachtsbeleven. |
|
|
Een moderner verklaringsmodel dat het ontstaan van psychosomatische stoornissen inzichtelijk maakt is het biopsychosociale model (Van Houdenhove, 1998; zie Visser, 2000 voor nog andere modellen}.
Kern van deze zienswijze is |
dat ziekten niet een oorzaak hebben, maar de uitkomst zijn van een complex circulair oorzakelijk proces van interacties tussen biologische, psychische en sociale factoren. Er is geen oorzaak en gevolg.
Er wordt van uitgegaan dat deze drie factoren elkaar vaak in een soort kringloop beïnvloeden. Chronische pijn kan leiden tot depressie, maar een depressie kan de pijn weer versterken. Zo ontstaan allerlei vicieuze cirkels. Vooral bij onduidelijke of onverklaarde klachten biedt deze multifactoriële, circulaire visie een verheldering en is een goed begin voor een gesprek met de patiënt. |
|
|
Centraal thema in de moderne visie is het begrip stress.
Van acute stress wordt men niet ziek; het lichaam is meestal sterk genoeg om die belasting op te vangen. Langdurige stress heeft echter |
wel degelijk effecten op de gezondheid (Vingerhoets, in druk). Als de situatie te controleren of te beïnvloeden is, als er mogelijkheden zijn voor herstel, en als men zich omringd voelt door mensen op wie gerekend kan worden, dan zijn schokkende gebeurtenissen te verwerken.
Een schokkende gebeurtenis wordt pas een trauma als er geen mogelijkheden zijn de gebeurtenis emotioneel te verwerken, zoals in het geval van emotionele verwaarlozing. |
|
|
Binnen de biologische visie zijn deze patiënten op hormonaal niveau, met het immuunsysteem, en ook op het niveau van de spierspanning in een permanente staat van alarm: ze verkeren in een toestand van chronische stress.
Er zijn sterke aanwijzingen dat |
dergelijke negatieve ervaringen in de vroege jeugd leiden tot een ongunstige programmering op neurofysiologisch niveau, die later niet meer te herstellen is. |
|
|
De ooit gekozen psychisch oplossing zal later een uitgesleten pad blijken te zijn. Na bepaalde tijd is er een neurofysiologisch substraat voor aanwezig; |
de spanningen hebben dan een chronisch karakter gekregen.
Bij 75% van de groep patiënten met een gediagnosticeerde somatisatiestoornis blijkt seksueel misbruik binnen de context van emotionele verwaarlozing in de voorgeschiedenis aanwezig. Veelal speelt deze problematiek door generaties heen, reden waarom het wel als 'transgenerationele problematiek' wordt aangeduid. Deze visie biedt een heldere ingang voor het gesprek met patiënten. Zij ervaren de spanningen 'aan den lijve' . Door bij dit beleven aan te sluiten, is er contact mogelijk bij deze kwetsbare groep patiënten . |
|
|
16.5 De verwijzing en doorverwijzing van patiënten Voor de kliniek bestrijkt het verzorgingsgebied het hele land en voor de dagbehandeling en de polikliniek een regio van 75 kilometer om Utrecht heen. Wanneer er sprake is van urgentie krijgen patiënten uit het verzorgingsgebied van de Altrecht Groep voorrang .
Tot onze verwijzers behoren:
• r |
• revalidatiecentra ; |
|
|
Een bijzondere doelgroep binnen de regio Utrecht wordt gevormd door |
patiënten met psychiatrische klachten die ten gevolge van een ongeval blijvend lichamelijk letsel hebben opgelopen. |
|
|
Een vertrouwensrelatie tussen patiënt en behandelaar is essentieel voor een goede verwijzing.
Vaak ontbreekt het daar in geval van deze patiënten aan, met als gevolg dat een verwijzing naar de psycholoog of psychiater niet makkelijk tot stand komt. De somatoforme patiënt wekt immers nogal eens tegenoverdracht op.
Het is voor patiënten vernederend om |
van de arts te horen dat de klachten wel het gevolg van 'de zenuwen' zullen zijn, of dat er niets aan de hand is.
De patiënt zal zich, terecht, afgescheept voelen en de weerstand tegen het zich openstellen voor contact met een psycholoog of psychiater loopt alleen maar op.
Belangrijk is daarom de her- en erkenning van de lichamelijke klachten als uiting van een psychiatrische stoornis. Voor veel medici blijkt het moeilijk te vatten dat het hier handelt om een psychiatrische stoornis die zijn expressie vindt op lichamelijk niveau, niet op het niveau van de psyche. |
|
|
16.6 De specifieke taken en werkzaamheden van de psycholoog op Eikenboom
Net als in andere gezondheidszorginstellingen betreffen de belangrijkste taken van de psycholoog diagnostiek en behandeling. Echter, gezien de aard van de problematiek en de kwetsbaarheid van de patiëntengroep, vergt dit alles een bijzonder voorzichtige aanpak.
|
• De voorwaarde voor behandeling is de herkenning. |
|
|
• Het belangrijkste behandeldoel is dat de patiënten het idee accepteren dat |
lichamelijke gevoelens signalen zijn en geen symptomen (Meurs & Cluckers, 1996).
Dit 'mentaliseringsproces' betekent een ommezwaai in het denken voor de meeste patiënten. Vaak is er sprake van grote woede op het lichaam, omdat het niet meer kan wat het altijd kon.
De patiënten ervaren dit verlies als een krenking, als iets dat hen is afgepakt. Het is van het grootste belang deze woede in verband te bren gen met het zelfdestructieve gedragspatroon ten opzichte van hun lichaam. |
|
|
Omdat veel patiënten reeds in hun vroege jeugd het basisvertrouwen zijn kwijtgeraakt, is het creëren van veiligheid een belangrijk aandachtspunt in alle therapieën (Stern, 1989).
Het aanbrengen en bewaken van |
grenzen is hierbij een belangrijk thema. Het kunnen stellen van grenzen aan eigen kunnen, maar ook aan dat van de omgeving is vaak een eerste behandeldoel.
De combinatie van 'lichaamsgerichte therapieën en psychotherapie biedt daartoe de mogelijkheid. Erkenning van lichamelijke symptomen is belangrijk. Door de geuite klachten serieus te nemen en handicaps te erkennen wordt een basis van veiligheid en vertrouwen gecreëerd .
Dit maakt het mogelijk inzicht te verwerven in de werking van het lichaam in ziekte en gezondheid. De zelfzorg dient gestimuleerd te worden. De somatische educatie richt zich op het verbreden van de kijk op signalen van het lichaam. |
|
|
Een andere taak van de psycholoog is de behandellijn uit te zetten en te bewaken en te zorgen dat alle teamleden met hetzelfde doel bezig zijn.
Gezien het soms complexe karakter van de problematiek, dienen de behandeldoelen |
haalbaar te zijn .
Belangrijke behandeldoelen sluiten aan bij de tekorten die patiënten ervaren of die worden waargenomen door de hulpverlener. Werken aan de gebrekkige sociale relaties, waarbij inbegrepen aandacht voor de ontwikkeling van sociale vaardigheden met betrekking tot, bijvoorbeeld, het pijngedrag van de patiënt, vormer hiervan een goede illustratie. |
|
|
Veel van de patiënten verwachten voorgoed te genezen van neurotiserende of traumatiserende ervaringen in hun leven.
Essentieel is te werken aan |
de voorwaarden voor een therapeutisch proces, het trachten de patiënt 'therapierijp' te maken.
De behandelperiode richt zich daarom op het ontwikkelen van zelfinzicht en aanleren van vaardigheden. Om een therapeutisch proces te kunnen doormaken is nogal wat nodig; maar juist de benodigde angst -en frustratietolerantie, emotietolerantie en het durven vertrouwen, zijn psychische vaardigheden waar aan het bij veel patiënten ontbreekt.
Individuele gedragstherapie ten behoeve van de angstreductie en het creëren van innerlijke veiligheid, systeemtherapie ter verbetering van het sociale netwerk en van het pijngedrag, en groepspsychotherapie ten behoeve van doorbreking van het innerlijk isolement zijn daarvoor de aangewezen middelen. |
|
|
Belangrijke vragen bij het verkrijgen van medewerking van de systeemleden zijn:
• Wat is de g
|
De milieutherapeutische setting, die onder leiding van de psycholoog door de verpleegkundigen wordt vormgegeven , dient als oefenterrein: hier leert men in een sociale context om te gaan met handicaps, het bevorderen van herkenning in het contact met medepatiënten en de bewustwording van problemen in groepsinteracties. |
|
|
De milieutherapeutische setting, die onder leiding van de psycholoog door de verpleegkundigen wordt vormgegeven , dient als oefenterrein: hier leert men |
in een sociale context om te gaan met handicaps, het bevorderen van herkenning in het contact met medepatiënten en de bewustwording van problemen in groepsinteracties. |
|
|
16.7 De belangrijkste vaardigheden van de psycholoogop Eikenboom
Een gemeenschappelijk kenmerk van patiënten met een psychosomatische aandoening is |
het onvermogen om gevoelens te bespreken (Sifneos, 1973).
In psychotherapie met deze groep dient dit probleem (alexithymie) dan ook, net als andere vormen van afweer, te worden aangepakt.
Het gesprek van een psychotherapeut met een patiënt betreft immers juist het gevoel. Wat moet een psycholoog psychotherapeut werkzaam in een klinische setting kunnen om zo'n gesprek op gang te brengen? |
|
|
Het appèl van deze groep patiënten aan de hulpverlener is: 'Jij bent de eerste die mij echt begrijpt, jij alleen kan mij beter maken, jij kunt ongedaan maken wat mij is overkomen.' Hoe verleidelijk klinkt dit! De drie meest voorkomende aspiraties van een therapeut zijn immers juist iedereen te kunnen genezen, alles te weten en iedereen aardig te vinden.
Idealiserende patiënten |
strelen dergelijke narcistische fantasieën.
De doorsnee patiënt heeft, in zijn neurotische schaamte, de neiging zijn psychische pijn te verbloemen en net te doen alsof er niets aan de hand is. Wanneer de therapeut echter contact tracht te maken met de somatoforme patiënt over de pijnlijke herinneringen, reageert de patiënt vaak met claimend, afhankelijk, regressief en idealiserend gedrag.
En wanneer de therapeut te hoge doelen stelt, komt er onvermijdelijk een moment waarin de teleurstellingen en de verwijt en groot zijn. En juist deze zijn onbespreekbaar bij deze patiënten populatie, bij wie de frustratietolerantie zo te wensen over laat. |
|
|
Wanneer een hulpverlener met deze groep een therapeutische relatie aangaat zonder grenzen te stellen aan tijd en ruimte en zonder vooraf gestelde doelen, bestaat het gevaar dat men met huid en haar 'opgegeten' wordt.
Het help-rejecting complaining-patroon dat deze patiënten vertonen, dat wil zeggen |
het nooit genoeg of niet goed genoeg zijn van de hulp, vormt een ware aanslag op de therapeut.
|
|
|
De therapeut moet dus het eigen narcisme in bedwang kunnen houden en geen reddersgedrag gaan vertonen.
Dat is niet makkelijk omdat deze patiënten, vaak behept met een persoonlijkheidsstoornis, de neiging vertonen |
te idealiseren, te splitsen, over-aangepast gedrag te vertonen, of passief-agressief te zijn door suïcidale ideaties, of door de overtuiging dat de therapeut boos op hen is.
Patiënten doen alles om een daadwerkelijk contact te vermijden, terwijl de behoefte aan hulp toch duidelijk waarneembaar is. |
|
|
De enige manier om therapie te bedrijven, is door helder en duidelijk begrensd te werken, en het kunnen verdragen om 'op-de-handen-te-zitten'.
Daarmee wordt bedoeld: |
-alles zien en 'weten' lang voordat de patiënt zich er vaag van bewust wordt; -het 'containen' van het affect (door projectieve identificatie en extemalisering van de patiënt); -wachten totdat de patiënt zich in relatie tot de therapeut vertrouwd genoeg voelt om uit de schulp te kruipen en het affect mondjesmaat tot zich gaat nemen. |
|
|
Zintuiglijke termen dringen zich op wanneer men |
de interactionele fenomenen gaat beschrijven en de analogie met de vroege kindertijd ligt voor de hand.
De patiënten vertonen vroege afweermechanismen, een grote afhankelijkheidsbehoefte en hanteren een narcistisch alles-of-niets-denken. |
|
|
Dit zijn fenomenen die de therapeut vaak zelf lichamelijk ervaart. Bijvoorbeeld, de slaperigheid wanneer de patiënt boosheid afweert, neemt soms uitgeputte vormen aan.
De onzekerheid wordt |
een basale twijfel aan de eigen therapeutische vaardigheden. Het licht verveelde wordt een groeiende afkeer.
Thuisgekomen, of in de auto op weg naar huis, is er de verbazing over de heftigheid en de lichame lijkheid van het ervaren affect. Dit soort ervaringen zegt veel over de verdrongen affecten van de patiënt zelf, over het insufficiëntiegevoel, de minderwaardig heidsgevoelens, de narcistische storm die daarbinnen woedt, over de afkeer van anderen die naderbij komen en de herinneringen die dit oproept aan grensover schrijdende volwassenen in het kinderverleden. |
|
|
Om kort te gaan, men moet zich als psycholoog-psychotherapeut bewust zijn van |
de eigen tegenoverdrachtelijke reacties, deze kunnen begrijpen en interpreteren en vooral gebruiken als diagnosticum of therapeutisch middel.
Men moet ze verwachten, zich ervan bewust zijn; men moet bedenken dat gedachten niet om gezet hoeven te worden in gedrag; men moet alle eerste impulsen tegenhouden.
Men moet alleen dat doen waartoe men zich genoodzaakt voelt in het contact, nooit iets persoonlijk nemen en steeds bedenken dat de patiënt het verleden aan het herhalen is. Men moet steeds voor ogen houden dat het doel is dat de patiënt het verleden gaat herinneren in plaats van het te herhalen. |
|
|
16.8 Trends en nieuwe ontwikkelingen
• Meer f |
• Meer farmacotherapeutische mogelijkheden |
|
|
In de recent verschenen literatuur (bijv. Van Houdenhove, 1998) wordt een beweging waarneembaar die de somatoforme stoornissen tegen de achtergrond van het biopsychosociale model en de stresstheorieën beziet.
Daarnaast blijken steeds meer onderzoeken gedaan te worden om
|
het inzicht in het onderliggende neuro biologisch substraat van deze lichamelijke klachten te vergroten.
Gezien deze nieuwe ontwikkelingen ligt het in de lijn der verwachtingen dat er in de toekomst meer farmacotherapeutische mogelijkheden zullen komen. |
|
|
Gepleit wordt momenteel voor de invoering van een nieuwe DSM-classificatie, namelijk de Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS/ complexe PTSS).
Immers, somatoforme dissociatie is een van de kenmerken van DESNOS.
Ontwikkeling van een valide vragenlijst als de SIDES-N kan het idee verder onderbouwen dat deze patiëntenpopulatie |
een eigen diagnose in de DSM-IV behoeft, waardoor verdere ontwikkeling van specifieke behandelwijzen legitimering krijgt.
Internationaal, bij de Society for Traumatic Stress Studies, is er veel belangstelling voor de effecten van langdurige traumatisering en verwaarlozing in de kindertijd. |
|
|
Wetenschappelijk onderzoek
Kenmerkend voor de patiëntenpopulatie is, zo blijkt, dat het voornamelijk gaat om
|
vrouwen met een opleiding op mbo-niveau. Uit een inventarisatie is gebleken dat, in termen van de DSM-IV-classificatie, de combinatie van pijnstoornis en persoonlijkheidsstoornis NAO vaak voorkomt, evenals het samengaan van een posttraumatische stress-stoornis met een persoonlijkheidsstoornis.
Een ander kenmerk is dat er dikwijls meerdere DSM-IV As-1-diagnosen naast elkaar bestaan.
|
