Geburtshilfe Fragen 62- 90

Front 1

62. Pränatale Ultraschalldiagnostik: Inzidenz von Fehlbildungen (Gesamt), Definition Embryo versus Fetus:

Back 1

Inzidenz: Analysiert man alle Geburten, beträgt die Frequenz aller Fehlbildungen ca 3%

Sono=nach heutigem Wissenstand für den Embryo/Fetus nicht schädlich.

Def. Embryo/Fetus:

• Embryo=Frucht bis 12.SSW
  
• Fetus=Frucht ab 13.SSW
  

Generell kann kein noch so erfahrener US-Spezialist ein sicher gesundes Kind ohne Fehlbildung garantieren.

Am relativ leichtesten sind ein Anencephalus und Anomalien des Harntrakts zu erkennen, am relativ schwersten Herzfehler.

Flüssigkeiten sieht man schwarz, Gewebe mit zunehmender Dichte heller, max. Dichte = weiß wie z.B. Knochen.

Front 2

63. Pränatale nicht-invasive Diagnostik 1. Trimenon: Ultraschall-Aufgaben:

Back 2

Feststellung einer SS mit Vaginal-US:

• Nachweis einer intrauterinen/extrauterinen SS, Einlings-, Mehrlings-SS
  
• ab der 5. Bis 6. SSW gerechnet ab 1.Tag letzte Regelblutung: Erkennen einer Fruchthöhle und embryonaler Strukturen.
  
• Ab 6. Bis 7. SSW Nachweis einer Herzaktion und Vitalitätszeichen –> danach Ausstellung des Mutter-Kind-Passes.

Bestimmung des Gestationsalters:

• Scheitel-Steißlänge wird in der 7. Bis 12. SSW geschallt = die genaueste Basis für spätere Berechnung des SS-Alters.
  
• Besonders wichtig für die Planung und weiteres Vorgehen bei extremen Frühgeburten
  
• Traditioneller Weise erfolgt aber die Berechnung des Geburtstermines jenseits 37+0, nach dem 1.Tag der letzten Regelblutung.
  

Pathologie der Früh-SS:

• Windmole: Fruchtsack ohne fetale Strukturen
  
• Missed-abortion: Gestationssack inkl. Fetus ohne Herzaktion.
  
• Blasenmolen: bläschenförmige Strukturen, die das Uteruscavum ausfüllen.

Früh-US-Fehlbildungs-Screening: dient v.a. der Identifizierung von:

• Anencephalus
  
• Extremitätenfehlbildungen
  
• Trisomie 21: Nackenödem größer 3mm am Sagittalschnitt bei einer Sensitivität von 70%

Combined-Test:

• in 11. Bis 14. SSW gemacht um invasive AC und Chorionbiopsie zu umgehen.
  
• Freiwilliger Test und wird allen Müttern angeboten
  
• Mittels Computerprogramm wird die Wahrscheinlichkeit eines Mb Down berechnet – keine Diagnose! Sensitivität = 90%
  
• Dauer des Testergebnisses: 1-2 Tage
  
• kostet 120-200 Euro, von Kasse nicht bezahlt!
  
• Bestimmt werden: ß-HCG, PAPP-A Protein, Nackendickenmessung, Alter der Mutter.
  

Front 3

64. Pränatale nicht-invasive Diagnostik 2. Trimenon: Ultraschall-Aufgaben:

Back 3

1.Orientierender US:

• Lage des Feten
  
• Kopf-, Bauchumfang, Femurlänge
  
• Herzaktion
  
• Kindesbewegungen
  
• Plazentasitz
  
• FW-Menge
  

2.Detail-US:

• am aussagekräftigsten ca 20. Bis 22. SSW.
  
• Schädelfehlbildungen
  
• Vordere Spaltbildungen: Gastroschisis, Omphalocele
  
• Herzfehler: Mb Down
  
• Magenblase
  
• Harnblase
  
• Gehirnfehlbildung
  

3.Doppler-Sono:

• bei Wachstumsrestriktion, Fehlbildung, Oligohydramnion
  
• NS-Arterie mit Plazentafunktion
  
• Art. Cerebri media /Zentralisierung des Kreislaufes
  
• Ductus venosus: Herzfunktion
  

Front 4

65. Pränatale nicht-invasive Diagnostik 3. Trimenon: Ultraschall-Aufgaben

Back 4

• US nicht mehr gut geeignet um Fehlbildungen zu erkennen
  
• aber Hydronephrose und Gehhirnventrikelver-größerung sind wichtig zu erkennen.
  
• Der US dient hauptsächlich als „Wachstums-US“
  
• Lagebeurteilung des Feten
  
• Kopf-, Abdomen-Umfang
  
• Femurlänge
  
• FW-Menge
  
• evt. Wachstumsrestriktion (IUGR)
  
• Bei Wachstumsrestriktion Gewichtsschätzung aufgrund der US-Maße zu Beginn der SS. Wird gebraucht um die SSW exakt festlegen zu können.
  
• Doppler-Sono: von V.umbilicalis, A. uterina, A.cerebri media.
  
• CTG-Kontrolle
  

Front 5

66. Dopplersonographie in der Geburtshilfe: Indikation, welche Gefäße:

Back 5

Gefäße:

• V. umbilicalis
  
• A. uterina
  
• A. cerebri media: Zentralisierung des Kreislaufes
  
• Ductus venosus: Herzaktion
  
• NS-Arterie: Plazentafunktion
  

Indikation:

• Nachweis Herzaktion
  
• Wachstumsrestriktion, Oligohydramnion, Fehlbildungen
  

Front 6

67. Amniocentese: Indikationen, Methodik, Komplikationen:

Back 6

Ist die transabdominale Punktion der Fruchtblase (FW-Punktion).

Ab 15 + 0 SSW Genetische Amniocentese weil ab hier genug Zellmaterial vorhanden ist.

Indikation genetische AC:

• Alter der Frau größer 35
  
• Auffälliger US
  
• Positive Anamnese bezüglich Fehlbildungen
  

Methodik:

• US zur Plazentalokalisation und um eine günstige Punktionsstelle zu finden
  
• Hautdesinfektion
  
• unter US-Sicht-Punktion werden ca. 13 ml FW gewonnen
  
• Sterile Kultivierung fetaler Zellen
  
• Chromosomensatz-Bestimmung mittels Karyogramm (definitiv beweisend nach 3 Wochen)
  
• Chemisch wird noch das Alpha-Fetoprotein bestimmt
  
• Bei Rh-Konstellation muss nach der AC eine Rhesus-Prophylaxe gemacht werden
  
• Nach jeder Amniocentese sollte die Frau sich 1 Tag körperlich schonen.

Komplikationen:

• Abortusrate 0,5-1%
  
• Amnioinfektionssyndrom (selten)
  
• Verletzung des Feten (sehr selten)
  
• Punktion der Plazenta oder der NS mit Blutung in Amnionhöhle = meist ohne Konsequenz
  

Front 7

68. Chorionbiospie: Indikation, Methodik, Komplikationen:

Back 7

Methodik: Unter US-Sicht bereits in der 11./12.SSW transvaginale oder transzervikale Plazentapunktion und Gewinnung von Trophoblastengewebe für genetische Untersuchung.

Indikation: bei genetischen Fehlbildungen in der Anamnese weil so ein möglicher SSAbbruch früher als bei der AC erfolgen kann.

Vorteil: nur Kurzzeitkultur der Chorionzellen nötig, daher bereits nach 2-7 Tagen ein Ergebnis vorhanden.

Komplikation: Abortusrate ca 1%, 1% falsch negativ oder falsch positiv.

Front 8

69. Nabelschnurpunktion: Indikationen; intrauterine Nabelschnurtransfusion:

Back 8

Unter US-Kontrolle Gewinnung von 2-4 ml Blut aus NS-Vene.

Indikation:

Fetale Anämie

Infektionsdiagnostik

Blutgruppenbestimmung

Ziel: Fetale Hb-Bestimmung, Infektions-AK-Titer, Blutgruppe des Feten.

Technisch ab der 18. Bis 20. SSW möglich.

Komplikationsrate 2-3%

Intrauterine NS-Transfusion:

Indikation: Anämie (v.a. Rh-Inkompatibilität, Paro-Virus-Infektion)

Bluttransfusion BGR 0 Rh-neg.

Sollte möglichst vor Entwicklung eines Hydrops gemacht werden.

Front 9

70. Diagnostische transabdominelle Indigokarmin-Fruchtwasserauffüllung bei Oligohydramnion, Anhydramnion:

Back 9

Diagnostisch zur besseren anatomischen Beurteilung.

Indigokarmin = ein Farbstoff, mit dessen Hilfe im Fall eines Blasensprunges das färbige FW vaginal festgestellt werden kann.

So können evtl. Fehlbildungen des Feten besser ausgeschlossen werden

z.B. Nierenagenesie, anamnestisch kein FW-Abgang erhebbar und Untersucher möchte eine Nierenagenesie als Ursache des Anhydramnions ausschließen

Front 10

71. Invasive Diagnostik in der Geburtshilfe: Fetoskopie, fetale Punktionen, Lasertherapie:

Back 10

Fetoskopie = ein laparoskopischer bzw. offener chirurgischer Eingriff über die Fruchtblase.

Indikationen = Ausschluss schwerer Fehlbildungen

ist ab ca. 16. SSW möglich, hat eine hohe Komplikationsrate von ca. 5 %.

Fetale Punktion:.

• Punktion von Zysten
  
• Einlegen eines Shunts zur Flüssigkeitsableitung.
  

Lasertherapie:

Indikationen = Feto-fetales Transfusionssyndrom bei monozytogoten Zwillingen

ist ab ca. 18. SSW möglich

Kontraindikation: Vorderwandplazenta

Methodik: Koagulation der Anastomosen zwischen den Nabelschnurgefäßen

Front 11

72. Pränatale nicht-invasive Diagnostik 1. Trimenon: Combined test:

Back 11

zw. 11. Bis 14. SSW

um invasive Amniocentese und Chorionbiopsie zu umgehen

Test = freiwillig und wird allen Schwangeren angeboten

Mittels Computerprogramm wird die Wahrscheinlichkeit eines Down-Syndroms berechnet.

Wenn der Test auffällig ist, kann eine AC gemacht werden. Sensitivität der Combined-Test sind ca. 90%

Dauer es Testergebnisses 1-2 Tage

Kasse bezahlt den Test nicht, kostet zw. 120 – 200 Euro

Bestimmt werden:

• ß-HCG
  
• PAPP-A
  
• Nackendickemessung mittels US
  
• Alter der Mutter
  

Front 12

73. Amniondrainage, Fruchtwasserpunktion bei Diabetes mellitus:

Back 12

Die Amniondrainage ist eine entlastende FW-Punktion bei ausgeprägtem Hydramnion/Polyhydramnion.

Bis zu 6 Liter FW können mittels Saugdrainage wiederholt 1-2/Wo abgelassen werden, um die Mutter zu entlasten und die SS-Dauer teilweise zu verlängern

Indikation:

• fetofetalem-Transfusionssyndrom
  
• fetalen Fehlbildungen
  
• zentrale Schluckstörungen
  

FW-Punktion bei Diabetes dient der Insulinbestimmung im FW (z.B. bei pathol. Oralem GGT)

Front 13

74. Geburtsterminbestimmung:

Back 13

Traditionell nach Naegele’scher Regel:

1.Tag der letzten Regel minus 3 Monate plus 7 Tage = der Geburtstermin für unauffällige SSVerläufe nach der 23. SSW Standard.

Goldstandard und exakteste Feststellung = der Früh-US SSL (Scheitel-Steiß-Längenmessung) die ab der 7. SSW möglich ist. Alternativ kann der biparietale Durchmesser ab der 14. SSW genommen werden, wenn vorher Keine SSL bestimmt wurde.

Geburtsterminbestimmung wichtig vor allem bei früher SSW z.B. 22 + 3 zur Festlegung des geburtshilflichen Procedere (Abortus vs Frühgeburt)

Front 14

75. Abortus: Definition, Häufigkeit, spontan, induziert, Abortus febrilis, Abortus habitualis:

Back 14

Def: SS-Beendigung mit einem Geburtsgewicht von unter 500 g

Die Grenze der Lebensfähigkeit liegt heute etwas niedriger: 23 + 0 SSW

Ausnahme: Lebendgeburt unter 500 g, wenn Vitalitäts-Zeichen wie NS-Pulsation, Herzaktion, Atembewegungen festgestellt werden -> dann Frühgeburt

Häufigkeit: Spontanabort neueren Angaben zufolge bis zu 40%

Spontanabortus = Abort ohne äußeres Zutun

Induziertem Abortus= Artifizieller Abort z.B. bei chrirugischem oder medikamentösem SSAbbruch

Abortus Febrilis: Durch Keimaszension von der Vagina infiziert sich die Fruchthöhle.

Symptome:

• Fieber
  
• infektiöser Fluor aus dem Cavum uteri
  
• Uterus stark druckempfindlich
  
• evt. Tastbare Adnextumoren druckschmerzhafter Unterbauch
  

Therapie:

zuerst i.v. Antibiotika

bei nicht lebensgefährlicher Blutung: Nach Abklingen der Akutsymptomatik instrumentelle Ausräumung auf vorsichtigste Weise unter laufender SyntocinonInfusion

Komplikation:

Septischer Abortus = Sepsis

Uterus Perforation

Abortus habitualis ist das Auftreten von 3 oder mehr aufeinanderfolgenden Fehlgeburten

Front 15

76. Cerclage-Arten:

Back 15

Cerclage nach MacDonalds: Allgemeinnarkose oder Spinalanästhesie –

Tabakbeutelnaht im Bereich der distalen Portio, Knüpfen des nicht-resorbierbaren Bandes bei 2 Uhr

vor der Geburt ohne Narkose nach Speculumeinstellung Durchtrennung und Entfernen des Fadens möglich.

Totaler MM-Verschluß nach Saling:

Das Epithel im Bereich äußerer MM wird wie bei flacher Konisation abpräpariert, dann die vordere MM-Lippe mit der hinteren vernäht (Keimbarriere) = wissenschaftlich am fundiertesten

besonders geeignet bei habituellem Abortus als Prophylaxe gegen aufsteigende Infektionen

Front 16

77. Komplikationen der Cerclage, Kontraindikationen für die Cerclage:

Back 16

Komplikationen:

• Reizfluor durch ständige Sekretion
  
• Blasensprung
  
• Amnioinfektionssyndrom durch Kolpitis, Zervizitis Abortus bzw. Frühgeburt können folgen
  

Kontraindikation:

• Vorzeitige Wehen
  
• Vorzeitiger Blasensprung
• Amnioninfektionssyndrom
  

Front 17

78. Zervixinsuffizienz: Definition, Symptome, Diagnose, Ursachen, Definition primäre Cerclage versus sekundäre Cerclage:

Back 17

Def: Fehlende Verschlussfunktion der Zervix uteri

Mechanisch:

• schmerzlose und wehenlose Erweiterung des Zervikalkanals.
  
• Orificium externum und internum canalis cervicis sind geöffnet
  
• Zustand nach Konisation, wiederholten Kürettagen
  

Bei Wehentätigkeit –funktionell

Symptome: treten meist zwischen 20 bis 25. SSW auf kaum oder keine Wehen spät auftretendes Druckgefühl in der Scheide nach unten durch Fruchtblasenprolaps

Diagnose:

• Der innere und äußere MMCK sind erweitert
  
• Am besten mittels Vaginal-US objektivierbar: typisch Trichterbildung mit eröffnetem innerem MM und geschlossenem äußerem MM
  
• Bei Speculumuntersuchung wölbt sich u. U. der untere Pol der Fruchtblase gegen die Vagina vor oder ein Großteil ist bereits in die Vagina prolabiert.
  
• CTG
  

Ursachen:

• BGW-Schwäche der Zervix
  
• sekundär infolge wiederholter Dehnung des Zervikalkanals z.B. Kürettagen
  
• Mehrlings-SS
  
• Zustand nach Konisation.
  

Primäre Cerclage: prophylaktische Cerclage bei geschlossenem MMCK ca. in der 14. Bis 16. SSW

Sekundäre Cerclage: Notfallscerclage bei manifester Zervixinsuffizienz als Sofortmaßnahme

Front 18

79. Interruptio inkl. Komplikationen von Kürettagen:

Back 18

Interruptio = Abruptio = SS-Abbruch

in Österreich ca. 8 von 1000 intakter SS.

Legaler SS-Abbruch per Gesetz ohne med. Indikation = Beendigung der SS vor vollendeten 12. SSW

Legaler SS-Abbruch nach der 12. Bis zur 23. SSW = nur aus medizinischer Indikation möglich

Prinzip:

• Vakuumaspiration (Saugkürrettage) bis zum Ende der 12.SSW üblich. Danach erhöhte Komplikationsrate.
  
• Bei Nulliparae vorbereitend Prostaglanin Intravaginal zur Portioreifung, wenn MMCK 1 Finger
  
• Saug-Kürettage, das verkürzt die Eingriffsdauer.
  
• Bei Vakuumaspiration wird der Zervikalkanal mit Hegarstiften aufgedehnt. Mittels Unterdruck wird über eine Saugkürette abgesaugt, danach eingehen mit der größtmöglichen stumpfen Kürette, dann Nachkürettage des Cavum uteri zur Entfernung Plazenta- und Eihautresten

Komplikationen:

• Perforation der Uteruswand: Nach intraoperativem Erkennen einer Perforation meist Laparoskopie nötig, evt. Uterusübernähung, immer stationäre Observanz, immer Antibiotika.
  
• psychische Belastung der Mutter
  
• Zervixinsuffizienz
  
• Sekundäre Amenorrhoe durch Ausbildung von Synechien
  

Front 19

80. Mifegyne:

Back 19

Ist eine Alternative zur chirurgischen Interruptio

gesetzlich erlaubter medikamentöser SS-Abbruch bis Ende 7.SSW

darf nur in Kliniken und KH abgegeben werden.

Schritte:

• Antigestagen: Mifegyne
  
• Prostaglandin: Cyprostol
  

Die PG-Therapie wird stationär gemacht, weil Schmerzmitteltherapie nötig sein kann, dann kommt es meist innerhalb von 6 Stunden zum Abortus completus in 97% der Fälle. Wird die Frucht nach 1 Woche noch nicht abgestoßen = Saug-Kürettage nötig.

Vorteile von Mifegyne:

• meist keine instrumentelle Ausräumung nötig
  
• etwas billiger als intrumentelle Interruptio
  

Nachteile:

• kurze Entscheidungsphase für die betroffene Frau
  
• Bauchkrämpfe und Übelkeit bei 2/3 der Patientinnen
  
• Längere Dauer des Abbruches als bei der OP
  

Front 20

81. Klinische Einteilung des Aborts (Übersicht):

Back 20

1.Abortus immines: drohender Abortus

Symptome:

leicht vaginale Blutung

keine Schmerzen

keine Wehen

2.Abortus incipiens: beginnender Abort

Symptome:

stärkere Vaginalblutung

krampfartige Wehen

3.Abortus im Gange:

Symptome:

stärkere Vaginalblutung + FW-Abgang

krampfartige Wehen

evt. Bereits Druckgefühl in der Vagina

4.Abortus incompletus:

Symptome:

starke Vaginalblutung

krampfartige Wehen

anamnestisch meist Gewebeabgang aus Scheide bemerkt

5.Abortus completus: häufig

Symptome:

Letzte Regel vor 5-6 Wochen

starke Vaginalblutung

wird oft von Patientin als starke, verspätete Regelblutung fehlinterpretiert

6.St.p.Abortum:

War ursprünglich ein kompletter oder inkompletter Abort, aber nach einigen Stunden hat sich der MM-CK wieder geschlossen.

7.Missed abortion: verhaltene Fehlgeburt

Absterben der intrauterinen Frucht.

Die Abstoßung aus dem Cavum Uteri unterbleibt.

8.Windmole: Fruchtsack ohne Frucht.

Symptome und Diagnose wie bei Missed abortion.

9.Zervikaler Abortus:

bei primär in der Zervix angelegter SS

Zervix kann sich kaum kontrahieren: Neigung zu starken Blutungen

Front 21

82. Abortus imminens:

Back 21

drohender Abortus

Prognose gut

Symptome:

• leicht vaginale Blutung
  
• keine Schmerzen
  
• keine Wehen
  

Diagnose:

• MM-CK geschlossen
  
• Portio erhalten=formiert
  
• US: normale Fruchthöhle, Fetus Herzaktion vorhanden
  

Therapie:

• Stationäre Aufnahme
  
• relative Bettruhe
  
• Magnesium ora
  

Front 22

83. Abortus incipiens:

Back 22

beginnender Abort

Prognose ungünstig

Symptome:

• stärkere Vaginalblutung
  
• krampfartige Wehen

Diagnose:

• MM-CK gering geöffnet
  
• Portio verkürzt
  
• US: normale Fruchthöhle, Fetus, Herzaktion vorhanden
  

Therapie:

• stationäre Aufnahme
  
• relative Bettruhe
  
• Magnesium oral
  

Front 23

84. Abortus im Gange:

Back 23

Symptome:

• stärkere Vaginalblutung + FW-Abgang krampfartige Wehen
  
• evt. Bereits Druckgefühl in der Vagina
  

Diagnose:

• MM-CK 1 bis 3 Finger breit geöffnet
  
• Portio verkürzt bis aufgebraucht
  
• Fruchtblase und/oder fetale Anteile wölben sich in Vagina vor
  

Front 24

84. Abortus im Gange

(Therapie):

Back 24

Therapie:

Vorbereitung der Patientin auf Abortus

Analgetikatherapie

Front 25

85. Abortus incompletus, Therapie:

Back 25

Symptome:

• starke Vaginalblutung
  
• krampfartige Wehen
  
• anamnestisch meist Gewebeabgang aus Scheide bemerkt
  

Diagnose:

• MM-CK 1 Finger geöffnet
  
• Portio verkürzt
  
• Plazenta/Eihautrest noch im Zervikalkanal sicht- bzw. tastbar
  

Therapie:

• Digitale und instrumentelle Ausräumung in Allgemeinnarkose
  

Front 26

86. Abortus completus:

Back 26

Häufig

Symptome:

• Letzte Regel vor 5-6 Wochen
  
• starke Vaginalblutung
  
• wird oft von Patientin als starke, verspätete Regelblutung fehlinterpretiert
  

Diagnose:

• MM-CK geschlossen
  
• Portio erhalten
  
• US: keine Fruchtanteile oder Plazentaanteile im Cavum uteri nachweisbar, Endometriumecho schmal
  

Therapie:

keine

Front 27

87. St. p. Abortum:

Back 27

War ursprünglich ein kompletter oder inkompletter Abort, aber nach einigen Stunden hat sich der MM-CK wieder geschlossen.

Diagnose:

MM-CK geschlossen, Portio formiert

Therapie:

keine geburtshilfliche Kürettage, wenn nicht mindestens eines der beiden folgenden

Kriterien erfüllt ist:

• starke Vaginalblutung
  
• Endometrium-Echo größer 10 mm
  

Front 28

88. Missed abortion:

Back 28

verhaltene Fehlgeburt

Absterben der intrauterinen Frucht. Die Abstoßung aus dem Cavum Uteri unterbleibt

Symptome:

• Fehlendes SS-Gefühl
  
• meist bräunlich-schmieriger evt. blutiger Fluor
  
• schließlich stärkere Blutung und Wehen die meist zum Abortus Incompletus führen
  

Diagnose:

• Uterus kleiner als es der Dauer der Amenorrhoe entspricht
  
• Bräunlich-schmierige Abgänge aus dem CK
  
• MM-CK geschlossen
  
• US: Fruchthöhle entrundet, fetale Strukturen undeutlich, keine Vitalitätszeichen
  

Therapie:

Vakum-Aspiration

selten Nachkürettage

Front 29

89. Windmole

Back 29

Fruchtsack ohne Frucht

Symptome:

Fehlendes SS-Gefühl

meist bräunlich-schmieriger evt. blutiger Fluor

schließlich stärkere Blutung und Wehen die meist zum Abortus Incompletus führen

Diagnose:

Uterus kleiner als es der Dauer der Amenorrhoe entspricht

Bräunlich-schmierige Abgänge aus dem CK

MM-CK geschlossen

US:Fruchthöhle ohne fetale Strukturen.

Therapie:

Vakuum-Aspiration und Nachkürettage

Front 30

90. Zervikaler Abortus:

Back 30

Def: Kommt bei primär in der Zervix angelegter SS vor

Die Zervix kann sich nur schlecht kontrahieren weil sie fast nur aus BGW besteht, dadurch erhöhte Blutungsneigung

Symptome:

starke, anhaltende vaginale Blutungen

Diagnose:

Vaginaler US – die Fruchthöhle liegt im Zervikalkanal

Therapie:

möglichst frühzeitig: Mifegyne + Prostaglandin

Nachkürettage

Bereitstellen von Blutkonserven

bei massiver Blutung Uterusexstirpation nötig