אנטומיה

Front 1

מהם גבולות בית החזה

Back 1

מאחור- עמוד השדרה הטוראקלי 12 חוליות
מלפנים- עצם בית החזה סטרנום (מנובריום
בצדדים- 12 הצלעות, אשר מתחברות אל החוליות ואל עצם בית החזה

Front 2

מה מיוחד בצלע הראשונה

Back 2

הצלעות מתחברות אל החוליות ואל עצם בית החזה באמצעות מפרקים סינוביאליים אשר מאפשרים את תנועתן. הצלע הראשונה לעומת זאת מתחברת ישירות למנובריום ע"י מפרק סחוסי הנקרא
synchondrosis
מפרק זה שומר את שתי העצמות יחד ואינו מאפשר תנועה

Front 3

מהם שלושת השרירים הבין צלעיים

Back 3

A. External Intercostal Muscle- its fibers go from the outside twards the inside.
B. Internal Intercostal Muscle- its fibers are vertical to the external ones.
C. Innermost Intercostal Muscle- same as the internal ones

Front 4

גג בית החזה

Back 4

חלקו העליון פתוח. פתח רחב הנקרא
Thoracic Inlet
מוגדר-
מלפנים- מנובריום
מאחור- חוליה טי 1
בצדדים- הצלע הראשונה, שמחברת בין המנובריום לטי 1
כל מה שנמצא מעל לצלע הראשונה מהווה את הצוואר וכל מה שנמצא מתחת לצלע הראשונה מהווה את חלל בית החזה

Front 5

רצפת בית החזה

Back 5

מורכבת משריר יריעתי רחב שנקרא סרעפת
Diaphragm
שריר משורטט המפריד בין בית החזה לחלל הבטן. הסרעפת מורכבת משתי יריעות שריר דמויות כיפה

Front 6

מה מכסות כיפות הסרעפת

Back 6

הימנית- את הכבד
השמאלית- את הקיבה ואת הטחול

Front 7

שריר הסרעפת

Back 7

Origin- fixed bony structures- xiphoid process of sternum, 6 lower costals and L2-3. it is held on to the lumber vertebras by the right & left Crus. the right one is longer and wider.
Insertion- Central tendon. located in the middle of the Diaphragm.
Innervation- each part is innervated by the Phrenic n. (C3,4,5) of the same side.
Action- at rest, the diaphragm is arched twards the thorax cavity. when its flexed, its flattened (but not entirely).

Front 8

מדוע מות גזע המוח מוביל למוות

Back 8

הפרניק נשלט ע"ימרכז הנשימה בגזע המוח ולכן מות גזע המוח מוביל לשיתוק הסרעפת, לפיכך לדום נשימה ומוות.

Front 9

שלושת החורים העיקריים בסרעפת

Back 9

1. Caval opening (I.V.C foramen)-
נמצא בגובה של טי 8, ימינה מהמידליין, בחלקו הימני פוסטריורי של הסנטרל טנדון. דרך חור זה עוברים ה-
Inferior Vena Cava & Right Phrenic N.
2. Esophageal Hiatus-
נמצא בגובה טי 10, באיזור המידליין, פוסטריורית לגיד המרכזי. החור נוצר ע"י חלק מסיבי הקרוס הימני הפונים בצורת פרסה ויוצרים היקף טבעתי. דרך חור זה עובר צינור הוושט בדרכו אל הקיבה. לצידי הוושט עוברים דך חור זה גם
Anterior & Posterior Vagal Trunks
(בדרך כלל מקורו של האנטריורי בואגוס השמאלי ושל הפוסטריורי בואגוס הימני)
3. Aortic Hiatus-
החור שבין שתי "רגלי" הסרעפת. החור ממוקם בגובה של חוליה טי 12 על המידליין, בחלק הפוסטריורי והנמוך ביותר של הסרעפת. דרך חור זה עובר
Descending Aorta, close to the ribs (by passing the foramen, ts name changes from thoracic aorta to abdomianal aorta) along the Aorta, passes through the Thoracic duct as well.

Front 10

מבנים נוספים אשר עוברים בסרעפת באופן עצמאי

Back 10

A. Left Phrenic N.
B. Azygos & Hemiazygos Veins
C. Thoracic Splanchnic Ns.

Front 11

מהן הרצועות הקשתיות בדיאפרגמה

Back 11

בצידה האחורי של הסרעפת 5 רצועות קשתיות- אחת מרכזית ושתיים נוספות מכל צד.
Median Arcuate L.-
רצועה קשתית היוצאת מהצד המדיאלי של כל קרוס (רגל). הסיבים משני הצדדים נפגשים וכך יוצרים ותוחמים את האאורטיק היאטוס
Medial Arcuate L.-
מקשרת בצורה קשתית בין אחת הרגליים לבין קצה הטרנסוורס פרוסס שבאותו צד של חוליה אל 1. הרצועה נוצרת ע"י התעבות הפאציה המכסה את החלק העליון של שריר הפסואס מייג'ור, שריר זה עובר דרך הקשת שיוצרת את הרצועה, וכך גם את השרשרת הסימפתטית.
Lateral Arcuate L.-
מקשרת בצורה קשתית בין קצה הטרנסוורס פרוסס של חוליה אל 1 לבין קצה צלע 12 שבאותו צד. הרצועה נוצרת ע"י התעבות הפאציה המכסה את שריר הקוואדרטוס לומבורום, שריר זה עובר דרך הקשת שיוצרת הרצועה וכך גם עצב הסבקוסטל

Front 12

צורת הריאה

Back 12

צורה של מעין חרוט. בסיס החרוט קעור ומתאים לצורה הקמורה של הסרעפת. קודקוד הריאה, האפקס, מציץ לתוך הצוואר, עובר דרך האינלט אוף טורקס. עובדה זו מאפשרת לרופא נגישות לקודקוד הריאה דרך הצוואר.
Percussion
נקישה על הריאה או דיקור ייעשו באיזור זה.

Front 13

הריאה הימנית

Back 13

בנויה משלוש אונות
Upper, Middle & Lower Lobes
האונות מופרדות ע"י שני חריצים-
Horizontal & Oblique fissures
הריאה הימנית נדחפת מעט מעלה ע"י הכבד הנמצא מתחתיה ולכן ממוקמת מעט גבוה מהריאה השמאלית

Front 14

הריאה השמאלית

Back 14

בנויה משתי אונות
Upper & Lower Lobes
האונות מופרדות ע"י חריץ אלכסוני הנקרא אובליק פיסורה. באונה העליונה של הריאה השמאלית יש את ה
Cardiac Notch
ניתן למצוא לשונית הנקראת לינגולה. הריאה השמאלית צרה יותר מהימנית מכיוון שהלב "נדחף" שמאלה על חשבונה

Front 15

Bronchopulmonary Segments

Back 15

יחידות אוטונומיות הן מבחינת אספקת הדם והן מבחינת אספקת האווירת המרכיבות את אונות הריאה. הסגמנטים מופרדים זה מזה ע"י רקמת חיבור. בריאה הימנית יש 8-10 סגמנטים ובריאה השמאלית יש 8 סגמנטים.
כל סגמנט בנוי בצורת פירמידה כך שהאפקס של הפירמידה פונה אל שורש הריאה והבסיס של הפירמידה פונה אל הפן החיצוני של הריאה.
בגלל ההפרדה בין הסגמנטים השונים, אם מתפתח גידול באחד הסגמנטים אין צורך לכרות את כל הריאה או את כל האונה, מספיק לכרות רק את הסגמנט

Front 16

Trachea

Back 16

קנה הנשימה הוא צינור אשר מתחיל בלרינקס בגובה סי-6, ועובר מהצוואר לתוך בית החזה. הוא בנוי מטבעות סחוסיות בלתי שלמות. הקיר האחורי של כל טבעת בנוי משריר חלק ומרקמת חיבור. מבנה זה מאפשר את "התפשטות" הוושט לכיוון קנה הנשימה בזמן בליעה. (הוושט ממוקמת מאחורי הקנה ופונה מעט שמאלה ביחס אליו)

Front 17

שרירי קנה הנשימה ועצבובם בכלליות

Back 17

בין הטבועות הסחוסיות הבונות את הקנה עוברים שרירים טבעתיים חלקים. שרירים אלו אחראים על הרחבה והצרות של קנה הנשימה. מכיוון שזהו שריר חלק הוא מעוצבב ע"י המערכת האוטונומית.
סיבים סימפתטיים (מגיעים מהשרשרת הסימפתטית) גורמים להרחבה
סיבים פרה-סימפתטיים (מגיעים מהואגוס ומהריקרנט לארינג'יאל) גורמים להיצרות הקנה ולהפרשת מוקוזה מוגברת.

Front 18

מהן ההתפצלויות מהקנה

Back 18

1. Primary Bronchus- 2
2. Secondary\Lobar Bronchus- 3,2
3. Tertiary\Segmental Bronchus- 8-10,8
4. Bronchiole
5. Terminal Bronchiole
6. Respiratory Bronchiole
7. Alveolar Duct
8. Alveolar sac

Front 19

Primary Bronchus

Back 19

בגובה טי-4 טי-5 הקנה מתפצל לשני סימפונות. כל ברונכוס כזה נכנס לתוך ריאה. קיימת א-סימטרייה בין הסימפונות- הימני קצר, רחב ואנכי יותר מהשמאלי. לכן, כאשר שואפים גוף זר, לרוב הוא יגיע אל הריאה הימנית. כל סימפון בנוי מטבעות סחוסיות שלמות.

Front 20

Secondary Bronchus\Lobar Bronchus

Back 20

כל פריימרי ברונכוס מסתעף למס' סקונדרי ברונכוס- אחד לכל אונה.
שלושה לראיה הימנית ושניים לשמאלית

Front 21

Tertiary\Segmental Bronchus

Back 21

סעיפים אלו מסתעפים מהסקונדרי ברונכוס ונכנסים כל אחד לתוך סגמנט. בתוך הסגמנט, מסתעף הסגמנטל ברונכוס לסעיפים אשר הולכים ומתפצלים וכתוצאה מכך נעשים צרים ככל שמתקדמים דיסטאלית.

Front 22

Bronchiole

Back 22

אלו הם סעיפים בקוטר הקטן ממ"מ אחד. צינורות אלה אינם עשויים סחוס אלא בנויים משריר חלק בלבד

Front 23

Terminal Bronchiole

Back 23

כל ברונכיאול הולך ומתפצל גם הוא לסעיפים ותתי סעיפים, עד שהופך להיות טרמינל ברונכיאול, שם מסתיים תפקיד הובלת האוויר בעץ הברונכיאולי

Front 24

Raspiratory Bronchiole

Back 24

כל ברונכיאול טרמינלי מסתעף במס' דורות לרספירטורי ברונכיאול

Front 25

Alveolar Duct

Back 25

כל אחד מהרספירטורי ברונכיאול מתפצל בסופו של דבר ל 2-11 אלבאולר דקטס

Front 26

Alveolar Sac

Back 26

כל אלבאולר דקט מסתיים ב5-6 אלבאולר סאקס. הדופן הדקיקה של השקים הללו מורכבת משלפוחיות של אוויר. כל שלפוחית נקראת
Pulmonary Alveolus
שלפוחיות אלו הן למעשה נאדיות הריאה, היחידות הפונקציונליות הבסיסיות של הריאה. הנאדיות עטופות רשת של נימי דם ורידיים ועורקיים, ובה נעשה חילוף הגזים בדיפוזיה, בין הדם שבנימי הדם לבין האוויר שבנאדית.

Front 27

חילוף הגזים ב
Pulmonary Alveolus

Back 27

הנים העורקי אשר מגיע לנאדית (מגיע לריאה דרך הפולמנרי ארטרי) רווי פחמן דו-חמצני. הפד"ח עובר בדיפוזיה מהדם אל האוויר שבנאדית.
הנים הוורידי אשר מגיע לנאדית (מתנקז בסופו של דבר לפולמונרי ויינס) מקבל בדיפוזיה חמצן מהאוויר שבנאדית.
בשעת נשיפה, יוצא פד"ח מנאדית הריאה החוצה, בשעת שאיפה נכנס חמצן לנאדית.
הנאדיות צומחות ומתפתחות עד גיל 8 ומגיעות לכ-300 מיליון נאדיות. אם נפרוש אותן נקבל שטח עצום שמייעל את פונקציית חילוף הגזים.

Front 28

אספקת דם לריאה

Back 28

Bronchial Arteries-
עורקים אלו מתפצלים מהאאורטה ומהאינטרנל טורסיק ארטרי ומספקים את הברונכיאיי ואת הפלאורה הויסרלית הצמודה לריאה.
Bronchial Veins-
ורידים אלו מתנקזים אל האזיגוס וההמיאזיגוס ווינס ומנקזים דם מרקמת הריאה
(לא לבלבל בין הפולמונרי ווסלס שתפקידם קשור בחמצון הדם ולא באספקה)

Front 29

Hilum

Back 29

שער הריאה- בצד המדיאלי של כל ריאה, בעל צורת טיפה שחלקה המעוגל פונה פוסטריורית. זהו חלק הריאה דרכו עוברים מבנים לתוך ומתוך הריאה. דרך שער הריאה עוברים
1. Bronchus
2. Pulmonary vessels- Pulmonary a. and veins
3. Bronchial vessels
4. Pulmonary Plexus, Lymph vessels and so on

Front 30

Root of Lung

Back 30

שורש הריאה- המבנים העוברים בשער הריאה ומחברים את הריאה עם הלב ועם קנה הנשימה, נקראים יחד שורש הריאה.
הפולמונרי ווינס נמצאים בחלקו הקמי של שער הריאה
הברונכוס נמצא בצד האחורי של שער הריאה
הפולמונרי ארטרי- בריאה הימנית נמצא ליד הברונכוס ובריאה השמאלית נמצא מעליו

Front 31

Invagination

Back 31

באופן ספציפי לריאה, אם כי מדובר במושג כללי
במהלך ההתפתחות העוברית נוצרים שני שקים פלאורליים שהם מעין שקים חלולים המוקפים פלאורה. כל שק נמצא בצמוד לדופן הגרמית של בית החזה. הקנה וניצני הריאות מתחילים להתפתח כלפי מטה וכאשר הם מגיעים אל השקים הפלאורליים הם מתחילים לדחוק אותם.

Front 32

Pleura

Back 32

קרום העוטף את הריאה ובנוי משתי שכבות-
Visceral Pleura-
השכבה הצמודה לריאה
Parietal Pleura-
השכבה הצמודה לדופן הגרמית של בית החזה

Front 33

Parietal Pleura parts

Back 33

1. Mediastinal Parietal Pleura
2. Diaphragmatic Parietal Pleura
3. Costal Parietal Pleura
4. Cervical Parietal Pleura (Cupula)

Front 34

The Recesses

Back 34

במקומות החיבור בין איזורי הפלאורה הפריאטלית בהם יש זווית חדה נוצר מעין כיס הקרוי ריסס-
1. Costodiaphragmatic Recess
קיים בצד האחורי בלבד, משום שבחלק הקדמי הזווית בין שני חלקי הפלאורה אינה חדה.
2. Costomediastinal Recess
נמצא בחלק הקדמי של הריאה.

Front 35

Pleural Cavity

Back 35

החלל הנמצא בין שתי שכבות הפלאורה. אינו מכיל אוויר אלא שכבה דקה של נוזל הנקרא
Serous Fluid
תפקידו להקטין את מידת החיכוך של הריאות עם המבנים מסביב בשעת תנועת הנשימה.
החלל הפלאורלי הינו חלל פוטנציאלי, ההופך להיות חלל ממשי רק במצבים פתולוגיים. במצב נורמלי קיים בין השכבות תת לחץ, בשל היעדר אוויר, אשר גורם להצמדות שכבות הפלאורה זו לזו.

Front 36

Pleural Reflection

Back 36

מכיוון ששתי שכבות הפלאורה הן חלקים של אותו שק, קיימת נקודת חיבור ביניהן הנקראת ריפלקשיין. הריפלקשיין נמצא באיזור שורש הריאה.

Front 37

מצבים פתולוגיים של החלל הפלאורלי

Back 37

1. Hydrothorax-
כניסת נוזל לשק. קורה למשל כשיש דלקת בפלאורה
Pleoritis
2. Pneumothrax-
כניסת אוויר לשק בשעת פציעה או כאשר אחת מנאדיות הריאה מתפוצצות לתוכו. מעשנים/גבוהים/מבוגרים עלולים ללקות בפנאומוטורקס סגור, ללא פגיעה חיצונית נראית לעין.
הערה- כאשר נכנס אוויר או נוזל לתוך החלל, הלחץ בתוכו הופך לחיובי, מה שגורם לדחיקת הריאה והתמוטטותה. התמוטטות הריאה תביא לקשיי נשימה ולסכנת מוות. חשוב לנקז במהירות. בין החלל הימני לשמאלי אין קשר, התמוטטות של ריאה אחת לא מביאה לפגיעה בריאה השנייה.
3. Hemothorax-
כניסת דם לשק. טיפול חירום הוא ניקוז ע"י מחט, ו/או ע"י
Trocar
פרוצדורה ניתוחית פשוטה

Front 38

כיצד ניקח דגימה של הנוזל הפלאורלי

Back 38

אם נרצה להוציא דגימה של הנוזל הפלאורלי (pleural fluid), או להוציא מוגלה מהאזור, נבקש מהפציינט לשבת או לעמוד זקוף על מנת שכל הנוזל יגיע ל-Costodiaphragmatic recess. לאחר מכן נבקש ממנו לנשוף על מנת שהסרעפת, ואיתה הריאה, תעלה. אז, ניכנס עם מחט למרווח הבין צלעי ה-9 (בשלב זה נדע שהריאה עלתה עד צלע 9 ולכן לא נפגע בה). חשוב להיזהר מפגיעה בעלה הפלאורלי שמכסה את הסרעפת (וגם בכבד). כדי להימנע מפגיעה כזו, נפנה את המחט כלפי מעלה לאחר הכניסה ל- recess.

Front 39

Inspiration
שאיפה

Back 39

ה- External & Internal Intercostal Muscles מרימים את הסטרנום ואת כלוב הצלעות קדימה ולמעלה והסרעפת מתכווצת ומשטחת כלפי מטה. כתוצאה מהשתטחות הסרעפת ה- Costodiaphragmatic Angle גדלה והריאה פולשת לתוך ה- Costodiaphragmatic Recess. באופן דומה, הריאות פולשות קדימה גם ל- Costomediastinal Recess. כתוצאה מכך נפח בית החזה גדל, הלחץ בתוך הריאות קטן ואוויר נכנס לתוך הריאות. כלומר, השאיפה היא פעולה אקטיבית.

Front 40

Expiration
נשיפה

Back 40

השרירים נרפים והסטרנום והצלעות צונחים כלפי מטה עקב כוח המשיכה הפועל עליהם. בנוסף, הסרעפת נרפית והופכת שוב קמורה כלפי הריאות. כתוצאה מכך, נפח בית החזה קטן, הלחץ בתוך הריאות גדל ואוויר יוצא מהריאות החוצה. כלומר, נשיפה בזמן Quiet Respiration היא פעולה פסיבית. אולם, בשעת מאמץ כאשר יש צורך להאיץ את קצב הנשימה שרירי הבטן מתכווצים ומסייעים בהורדת כלוב הצלעות כלפי מטה. בנוסף, גם ה- Internal Intercostal Muscle באזור האחורי מתכווצים ומסייעים בהורדת הצלעות.

Front 41

גבולות המדיאסטינום

Back 41

מלמעלה: Thoracic Inlet
מלמטה: הסרעפת.
מלפנים: חלקי הסטרנום וסחוסי הצלעות
מאחור: החוליות הטורקאליות.

Front 42

תכולת המדיאסטינום- כללית

Back 42

הפריקרדיום (מעטפת הלב), כלי הדם הגדולים, קנה הנשימה והסמפונות, הושט, עצבים ופלקסוסים, צינורות לימפה ובלוטת התימוס.

Front 43

Superior & Inferior Mediastinum Division

Back 43

קו הגבול הדמיוני, המחלק את ה- Mediastinum, יוצא מה- Sternal Angle (Angle of Louis) שהיא הזווית בין ה- Manubrium ל- Sternum ועובר בגובה הדיסק שבין החוליות T4,T5.

Front 44

אילו מבנים מציינת ה
Sternal angle

Back 44

א. הקצה העליון של ה- Pericardium.
ב. תחילת וסוף ה- Aortic Arch.
ג. פיצול ה- Trachea ל- Right & Left Primary Bronchus.
ד. חיבור צלע 2 ל- Sternum (2nd Sternocostal Joint).

Front 45

תכולת ה
Superior Mediastinum

Back 45

מכיל את ה- Aortic Arch, את פיצול ה- Trachea לשני סימפונות
ואת חיבור ה- Azygos אל ה- Superior Vena Cava.

Front 46

תכולת ה
Inferior Mediastinum

Back 46

מכיל את שורש הריאה ונחלק, ע"י מיקום הלב, לשלושה חלקים-
א. Anterior: בין ה- Sternum ללב, כולל חלק מבלוטת התימוס (בהמשך).
ב. Middle: מכיל אך ורק את הלב.
ג. Posterior: החלל שלפני החוליות ומאחורי הלב והסרעפת. כולל בעיקר את הסימפונות ושני כלי דם חשובים- בצד ימין נמצא ה- Azygos Vein ובצד שמאל נמצא ה- Aorta.

Front 47

מהם כלי הדם במדיאסטינום

Back 47

1. Azygos Vein
2. Aortic Arch
3. Superior Vena Cava
4. Inferior Vena Cava
5. Pulmonary Arteries

Front 48

Azygos Vein

Back 48

ה- Azygos Vein עובר בבית החזה פוסטריורית ל- Esophagus, "פונה ימינה" ועובר קדימה בקשת (כמו מקל סבא) מעל הברונכוס הימני. לבסוף, מתנקז ה- Azygos Vein אל ה- Superior Vena Cava.
נוצר בחלל הבטן

Front 49

Aortic Arch

Back 49

ה- Aorta יוצא מהחדר השמאלי בלב, עובר בקשת (כמו מקל סבא) מעל הברונכוס השמאלי. מקשת ה- Aorta יוצאים 3 כלי דם, שנדבר עליהם בכרטיסייה הבאה
ה- Descending Aorta מתכנס מדיאלית ויורד למטה מאחורי ה- Esophagus יחד עם ה- Azygos Vein.
*הערה: ה- Esophagus נמצא פוסטריורית ומעט שמאלה ל- Trachea.

Front 50

מהם הפיצולים מקשת האאורטה

Back 50

א. Brachiocephalic Trunk: מתפצל ל- Right Common Carotid ול- Right Subclavian.
ב. Left Common Carotid.
ג. Left Subclavian.

Front 51

Superior Vena Cava

Back 51

עובר קדמית לברונכוס הימני ומתנקז לעלייה הימנית בלב.
ה- Superior Vena Cava מנקז דם בלתי-מחומצן מהראש, הגף העליון ודפנות בית החזה באמצעות מספר ורידים המתנקזים אליו

Front 52

אילו ורידים מתנקזים ל
Superior Vena Cava

Back 52

א. Right Brachiocephalic Vein, המנקז את ה- Right Internal Jugular Vein ואת ה- Right Subclavian Vein.
ב. Left Brachiocephliac Vein, המנקז את ה- Left Internal Jugular Vein ואת ה- Left Subclavian.
ג. Azygos Vein.

Front 53

Inferior Vena Cava

Back 53

מגיע מלמטה, חודר את הסרעפת ונכנס מיד לפריקרדיום. לכן, רק כס"מ שלו עובר ב- Mediastinum.

Front 54

Pulmonary arteries

Back 54

ה- Pulmonary Artery, המוביל דם מחוזר מהלב לריאות, יוצא מהחדר הימני ומתפצל לשניים- Right & Left Pulmonary Arteries.
• Right Pulmonary Artery: עובר "בתוך" קשת ה- Aorta, מאחורי ה- Superior Vena Cava (וקדמית לברונכוס הימני) ונכנס לריאה הימנית.
• Left Pulmonary Artery: עובר קדמית ל- Aorta ונכנס לריאה השמאלית.

Front 55

מהם העצבים והפלקסוסים במדיאסטינום

Back 55

1. Left Vagus N.-
Left Recurrent Laryngeal N., part of the Cardiac Plexus, part of the Esophageal Plexus.
2. Right Vagus N.-
part of the Cardiac Plexus, Pulmonary Plexus, Esophageal Plexus.
3. Right & Left Phrenic Ns.

Front 56

Left Vagus Nerve

Back 56

מתייחס אל ה- Aorta.
יורד לאורך הצוואר בין ה- Common Carotid ל- Internal Jugular Vein.
בבית החזה ה- Left Vagus Nerve עובר פוסטריורית ל- Brachiocephalic Vein ואנטריורית ל- Aortic Arch. בהמשך, לאחר ש"עבר" את קשת ה- Aorta, עובר מאחורי הברונכוס השמאלי (מאחורי ה- Root of Lung).
פיצולים ופלקסוסים-
1. Left Recurrent Laryngeal N. 2. part of the Cardiac Plexus 3. part of the Esophageal Plexus.

Front 57

Left Recurrent Laryngeal Nerve

Back 57

מתפצל מה- Left Vagus, עושה מעין לולאה מתחת לקשת ה- Aorta ועולה בחזרה למעלה, לכיוון הצוואר, בין ה- Trachea ל- Esophagus.
כאשר ה- Recurrent Laryngeal Nerve עובר מתחת לקשת ה- Aorta הוא עובר מאחורי
ה- Ligamentum Arteriosum. רצועה זו עוברת בין ה- Pulmonary Artery לקשת ה-Aorta ומהווה שריד לעורק שקישר בין שני העורקים הגדולים הללו אצל העובר.
ה- Left Recurrent Laryngeal N. (בדרכו תחת קשת ה-Aorta) עובר לטרלית, פוסטריורית ולבסוף מדיאלית לרצועה זו.

Front 58

מהי ה
Ligamentum Anteriosum

Back 58

רצועה זו עוברת בין ה- Pulmonary Artery לקשת ה-Aorta ומהווה שריד לעורק שקישר בין שני העורקים הגדולים הללו אצל העובר.

Front 59

Left Vagus contribution to Cardiac Plexus, to Pulmonary Plexus and to the Esophageal Plexus

Back 59

בנקודה גבוהה יחסית, מעל גובה קשת ה- Aorta, מתפצל מה- Left Vagus סעיף המשתתף ב- Cardiac Plexus.
סעיפים מה- Left Vagus "מתפזרים" על הברונכוס השמאלי ומשתתפים ביצירת ה- Plexus
לאחר שה- Vagus עובר מאחורי ה- Left Bronchus הוא משתתף ביצירת ה- Esophageal Plexus מלפנים.

Front 60

Right Vagus Nerve

Back 60

מתייחס אל ה- Azygos Vein.
עובר בצוואר בין ה- Common Carotid ל- Internal Jugular Vein.
בבית החזה, עובר פוסטריורית ל- Brachiocephalic Vein ואנטריורית ל- Brachiocephalic Artery.
בהמשך, עובר בצמוד ל- Trachea ופוסטריורית ל- Right Bronchus ולשורש הריאה.
פיצולים ופלקסוסים-
1. part of the Cardiac Plexus. 2. Pulmonary Plexus. 3. Esophageal Plexus.

Front 61

Right Vagus contribution to Cardiac Plexus, to Pulmonary Plexus and to the Esophageal Plexus

Back 61

א. Cardiac Plexus: סעיפים שיוצאים מה- Right Vagus מתפזרים על הצד הפוסטריורי של ה- Aorta ועל ה- Trachea בנקודת הפיצול לשני הסימפונות.
ב. Pulmonary Plexus: סעיפים שיוצאים מה- Right Vagus "מתפזרים" על הברונכוס הימני ומשתתפים ביצירת ה- Plexus.
ג. Esophageal Plexus: כאשר ה- Right Vagus עובר מאחורי הברונכוס הימני, מתפצלים ממנו הסעיפים המשתתפים ביצירת ה- Esophageal Plexus מאחור.
*הערה: ה- Right Recurrent Laryngeal Nerve מתפצל מה- Right Vagus במיקום גבוה ואינו מהווה חלק מה- Mediastinum.

Front 62

הרכב הפלקסוסים

Back 62

כל אחד מהפלקסוסים הנ"ל הנוצרים בבית החזה כולל-
סעיפים פרה סימפתטיים-
A. Vagus n.
B. Left Recurrent Laryngeal N.
סעיפים סימפתטיים-
סעיפים מהשרשרת הסימפתטית
סעיפים תחושתיים-
סיבי תחושה ויסראליים המתלווים לסיבים הסימפתטיים והפרה סימפתטיים

Front 63

הערות לגבי תפקוד הפלקסוסים

Back 63

א. שני הפלקסוסים הנוצרים משני צידי הוושט נחשבים לפלקסוסים נפרדים, למרות שייתכנו קישורים ביניהם.
ב. שני הפלקסוסים הנוצרים משני צידי הפריקרדיום נחשבים לפלקסוסים נפרדים למרות שייתכנו קישורים ביניהם.
ג. הפלקסוסים הנוצרים על הסימפונות וממשיכים אל הריאות נפרדים לחלוטין.

Front 64

Right & Left Phrenic Nerves

Back 64

יורדים לאורך הצוואר בצורה אלכסונית על גבי ה- Anterior Scalene Muscle (המתחבר לצלע הראשונה). כלומר, ה- Phrenic מגיע אל הצוואר לטרלית ל- Vagus Nerve.
בהמשך, עוברים אנטריורית ל- Subclavian Artery ופוסטריורית ל- Subclavian Vein (עוברים בין העורק לווריד) ופוסטריורית ל- Internal Thoracic Artery & Vein.
א. Left Phrenic Nerve: מתייחס אל ה- Aorta. העצב עובר קדמית לקשת ה- Aorta, ל- Pulmonary Artery ול- Root of Lung ויורד למטה קדמית ללב. כלומר, יש הצטלבות של ה- Left Phrenic ושל ה- Left Vagus. (ה- Vagus עובר אחורית ל- Phrenic).
ב. Right Phrenic Nerve: מתייחס אל ה- Superior & Inferior Vena Cava. העצב יורד לטלרית ובצמוד לשני הורידים כלפי מטה.

Front 65

עצבי הפרניק ביחס לקרומי הפלאורה

Back 65

עצבי ה-Phrenic צמודים בין ה-Mediastinal Pleura לפריקארדיום, ובסופם צמודים בין ה-Diaphragmatic Pleura לסרעפת. ה- Phrenic Nerves מעצבבים סנסורית את ה- Mediastinal Pleura ואת חלקה המרכזי של ה- Diaphragmatic Pleura.

Front 66

באופן כללי, מאחור לפנים (כלי המדיאסטינום)

Back 66

וושט > קנה הנשימה > עורקים > עצבים > ורידים > בלוטת התימוס

Front 67

Thoracic Sympathetic Trunk

Back 67

כוללות 12 Thoracic Ganglia בכל צד.
• Cervicothoracic Ganglion/ Stellate Ganglion: זהו הגנגליון החָזִי העליון המאוחד עם הגנגליון הצווארי התחתון, ולכן גדול יחסית.
• מכל אחד מגנגליוני החזה יוצאים Gray & White Rami Communicantes אל אחד ה-Intercostal Nerves.
• השרשרת הסימפתטית מספקת גם סיבים סימפטטיים לפלקסוסים האוטונומיים של בית החזה.

Front 68

ניקוז דם מדפנות בית החזה

Back 68

A. Azygos Vein
הדופן האחורית של בית החזה
הדופן הלטראלית הימנית של בית החזה
הריאות והוושט
• Posterior Intercostal Veins: ניקוז דפנות בית החזה נעשה ע"י ורידים אלו המתקזים אל ה- Azygos Vein. ה- Posterior Intercostal Veinsעוברים במרווח בין ה- Innermost Intercostal
וה- Internal Intercostal, מעל ה- Intercostal Nerves העוברים באותו מרווח.
B. Hemiazygos Vein
וריד זה נוצר גם הוא בבטן ע"י 2-3 ורידים והוא הרבה יותר וריאבלי מה- Azygos.
בבית החזה ה- Hemiazygos עובר בצמוד לחוליות מאחורי ה- Descending Aorta, חודר את הסרעפת, עובר מאחורי קשת ה- Aorta ומתנקז בסופו של דבר אל ה- Azygos Vein ע"י 1-5 ורידים רוחביים.
מאחורי ה- Aorta ה- Hemiazygos עובר בצורת שתי קשתות המנקזות את :
i. הדופן האחורית של בית החזה.
ii. הדופן הלטראלית השמאלית ש בית החזה.
ניקוז דפנות בית החזה נעשה, בדומה לצד הימני, ע"י Posterior Intercostal Veins.
• ה- Hemiazygos נחלק לשני חלקים:
i. Hemiazygos/ Inferior Hemiazygos: מנקז את המרווחים הבין צלעיים 9-11.
ii. Accessory Hemiazygos/ Superior Hemiazygos: מנקז את המרווחים הבין צלעיים 4-8.
C. Right & Left Superior Intercostal Veins:
• המרווחים הבין-צלעיים העליונים 2,3 ולפעמים גם 4 בצד שמאל מתנקזים אל ה-
Left Superior Intercostal Vein, המתנקז אל ה- Left Brachiocephalic Vein.
• המרווחים הבין- צלעיים העליונים 2,3 ולפעמים גם 4 בצד ימין מתנקזים אל ה-
Right Superior Intercostal Vein המתנקז אל ה- Azygos Vein.

D. 1st Right & Left Posterior Intercostal Veins:
שני הורידים האלו מנקזים את המרווח הבין צלעי הראשון מצד ימין ומצד שמאל בהתאמה.

Front 69

אספקת הדם לדפנות בית החזה

Back 69

א. Aorta:
ה- Aorta, העובר בבית החזה קדמית ומעט שמאלה לעמוד השדרה מספק דם באמצעות ה- Posterior Intercostal Arteries המספקים את:
i. הדופן האחורית של בית החזה.
ii. הדפנות הליטראליים של בית החזה.

ה- Posterior Intercostal Arteries עוברים גם הם בין שרירי ה- Innermost Intercostal
וה- Internal Intercostal, מתחת לורידים העוברים במרווח זה.
• בנוסף לאספקת הדם לדפנות בית החזה, ה- Aorta מספק דם גם לריאות ולושט.

ב. Internal Thoracic Artery:
מספק דם לדפנות הקדמיים של בית החזה באמצעות ה- Anterior Intercostal Arteries המתפצלים ממנו. ה- Anterior Intercostal Arteries יוצרים אנסטומוזה עם ה- Posterior Intercostal Arteries המספקים את הדופן האחורית ואת הדפנות הליטראליים. לכן, אם בניתוח מעקפים נשתמש ב- Internal Thoracic Artery, הדופן הקדמית של בית החזה תקבל גם היא אספקת דם מה- Aorta.

Front 70

ניקוז לימפתי

Back 70

• Cisterna Chily: נמצאת בבטן, מאחורי ה- Arota ואליה מנוקזת הלימפה מהגפיים התחתונות וממערכת העיכול. מה- Cisterna Chily יוצא ה- Thoracic Duct.
• Thoracic Duct: יוצא מה- Cisterna Chily, חודר את הסרעפת ועובר בבית החזה בצמוד לחוליות, מאחורי הושט ובין ה- Aorta וה- Azygos.
כאשר ה- Thoracic Duct מגיע לגבוה T5-T6 הוא "פונה" שמאלה, נכנס ל- Superior Mediastinum, ממשיך למעלה אל הצוואר ומתנקז אל ה- Venous Angle שהיא החיבור בין ה- Internal Jugular ל- Subclavian Vein.
ה- Thoracic Duct מנקז את נוזל הלימפה מהחזה השמאלי, יד שמאל והראש בצד שמאל.
• Right Lymphatic Duct: מנקז את יתרת החזה, יד ימין וצד ימין של הראש. *לא ניתן לראותו בדיסקציה כי הוא מאוד קטן.

Front 71

Thymus Gland

Back 71

זוהי בלוטה הממוקמת ב- Anterior Mediastinum. בלוטה זו היא למעשה מסה לימפתית השייכת למערכת החיסון. בלוטת התימוס מפותחת מאוד אצל תינוקות וילדים ומתנוונת בגיל 15-16. תפקידה של הבלוטה הוא לייצור לימפוציטים מסוג T. בעבר, חשבו שהבלוטה מפסיקה לייצר לימפוציטים מסוג T כאשר היא מתנוונת אך כיום מחקרים מראים שאפילו אצל אנשים מעל גיל 100 היא עדיין מייצרת אותם.