Staats | Verdauungssystem | Pankreatitis

Front 1

Pankreatitis

・Einteilung (2)

Back 1

- Akute Pankreatitis

- Chronische Pankreatitis

Front 2

Akute Pankreatitis

・Definition (1)

Back 2

- Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die durch eine Selbstandauung des Organs bei vorzeitiger Aktivierung der Pankreasenzyme (Autolyse) entsteht.

Front 3

Akute Pankreatitis
・Ätiologie (2)

Back 3

- Choledocholithiasis (ca. 55 %)

→ Steineinklemmung im Bereich der Papilla Vateri (akute biliäre Pankreatitis)

- chronischer Alkoholmissbrauch (ca. 30 %)

- Seltnere Ätiologien

→ Pankreas divisum

→ Iatrogen (ERCP, Medikamente (z.B. Tetrazykline, L-Asparaginase, Amiodaron, Steroide, Azathioprin, Furosemid und Thiazide), → Infektionen (Mumps, Hepatitis, HIV)

→ primärer Hyperparathyreoidismus

→ Hypertriglyzeridämie

→ die zystische Fibrose

→ hereditäre Pankreatitis.

Front 4

Akute Pankreatitis
・Pathogenese (9)

Back 4

- Noxen

→ ödematöse Schwellung des Pankreasgewebes (Stadium der interstitiell-ödematösen akuten Pankreatitis)

→ Zellschäden

→ unkontrollierte Freisetzung von Pankreasenzymen und intrapankreatische Aktivierung

→ Selbstandauung des Organs (Autolyse)

→ Entzündungsprozess greift auf das umgebende Fettgewebe über

→ Kolliquationsnekrosen

→ Kalzium bindet an die freigesetzten Fettsäuren (Verseifung) und lagert sich als Kalkspritzer im Gewebe ab

→ Ausweiten der Nekrosen zu sog. Nekrosestraßen im Retroperitonealraum (Stadium der akut nekrotisierenden Pankreatitis)

→ hämorrhagischen Einblutung in die Nekrosen (Stadium der hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis)

Front 5

Akute Pankreatitis
・Klinik (8)

Back 5

- plötzlich auftretende, heftigste Sz im mittleren Oberbauch (90–100 %)

- Ausstrahlung gürtelförmig in Flanken und Rücken (50 %)

- Übelkeit und Erbrechen (85 %), Fieber (50 %) und eine Gesichtsrötung (20 %)

- elastische Bauchdeckenspannung („Gummibauch“, ca. 50 %) (mäßige Abwehrspannung in Kombination mit Meteorismus (75 %))

- paralytischen (Sub-)Ileus hin (75 %) (Spärliche bis fehlende Darmgeräusche)

- Aszites 75 %, Pleuraerguss 20 %

- Hypotonie

- Bläuliche Flecken im Bereich

→ des Nabels (Cullen-Zeichen)

→ der Flanken (Grey-Turner-Zeichen)

(hämorrhagische Einblutung in die Nekrosezonen)

Front 6

Akute Pankreatitis
・Komplikationen (Tabelle)

Back 6

Front 7

Akute Pankreatitis
・Diagnostik (6)

Back 7

- Labor

- Sono

- CT

- Feinnadelpunktion

Front 8

Akute Pankreatitis
・Labor (5)

Back 8

- ↑Pankreasenzyme

- Leukozytose (Cave: Leukozytensturz bei Sepsis),

- ↑Cholestaseparameter (billäre Genese)

- metabolische Azidose bei respiratorischer Insuffizienz in der BGA

- ↑Hämoglobin und ↑Hämatokrit (durch Plasmaverluste)

Front 9

Akute Pankreatitis
・Laborhinweise auf schweren (häufig nekrotisierenden) Verlauf (5)

Back 9

- ↑CRP (> 120 mg/l)

- Hypokalzämie (< 2 mmol/l)

- ↑LDH

- Hyperglykämie

- ↑Laktat

(- Höhe von Lipase und α-Amylase korrelieren nicht mit Schweregrad der Pankreatitis)

Front 10

Akute Pankreatitis
・Laborhinweise auf Komplikationen (3)

Back 10

- Thrombozytopenie (→ beginnende Sepsis)

- ↑Retentionsparameter (Harnstoff und Kreatinin, → akutes Nierenversagen)

- ↓Gerinnungsparameter (Quick, Thrombozyten, Antithrombin III, Fibrinogen, → DIC).

Front 11

Pankreasenzyme (PE)

・Definition (4) (Tabelle)

Back 11

- Lipase (pankreasspezifisch)

- α-Amylase (nicht pankreasspezifisch)

- ↑Enzyme unter dem 3-Fachen der Norm ist nicht pankreatitisverdächtig

- bei fulminantem Verlauf können PE schon wieder normal sein (Zellen bereits zerstört → keine Enzymsynthese/-freisetzung mehr).

Front 12

Akute Pankreatitis
・Sono Indikation (2)

Back 12

- Ausschluss verursachender Gallensteine
- tägliche Verlaufskontrolle

Front 13

Akute Pankreatitis
・Sono (3) (Bild)

Back 13

- vergrößertes Pankreas mit aufgelockerter Struktur und unscharfer Begrenzung.

- Echoarme Areale (Nekrosen, a)

- Häufig peripankreatische Flüssigkeit (Aszites, Pleuraergüsse, Abszesse, Pseudozysten und erweiterte Gallengänge)

Front 14

Akute Pankreatitis
・CT Indikation (2)

Back 14

- unklarer sonografischer Befunden

- Verlaufskontrolle bei schwerer Pankreatitis

(- sicherste und sensitivste Methode zum Nachweis einer nekrotisierenden Pankreatitis.)

Front 15

Akute Pankreatitis
・CT (5) (Bild)

Back 15

- unregelmäßige Organbegrenzung

- inhomogene Gewebestruktur (b)

- Nicht perfundierte Areale (Nekrosezonen)

- Fettgewebsnekrosen imponieren durch eine Verwischung der Organgrenzen

- Gasbildung im Gewebe (bakteriellen Superinfektion)

Front 16

Akute Pankreatitis
・Feinnadelpunktion (1)

Back 16

- zur bakeriologischen und zytologischen Diagnostik bei V.a. infizierte Nekrosen

Front 17

Akute Pankreatitis
・Einteilung (Atlanta-Klassifikation) (5) (4)

Back 17

- leichte Pankreatitis

→ geringen bis mäßigen Schmerzen

→ gerine abdominelle Symptomatik

→ ↑Pankreasenzym

→ ↑CRP nicht über 100 mg/l

→ Pankreasödem ohne oder mit nur leichter Parenchymschädigung (Sono und CT)

- schwere Pankreatitis

→ starke Schmerzen

→ Auftreten lokaler und systemischer Komplikationen

→ Laborchemische Hinweise auf schweren Verlauf (↑CRP > 120 mg/l, Hypokalzämie < 2 mmol/l, LDH- und Laktatanstieg, Hyperglykämie). → Nekrosen (ggf. mit Einblutung)

(Sono und CT)

Front 18

Akute Pankreatitis
・Therapie (3)

Back 18

- intensivmedizinische Betreuung

- Pharmakotherapie

- Operative Therapie

Front 19

Akute Pankreatitis
・intensivmedizinische Betreuung (4)

Back 19

- Kreislaufparametern (Blutdruck, Puls und ZVD)
- Laborparametern, die für den Verlauf der Pankreatitis relevant sind (CRP, Lipase, Kalzium, Glukose, Blutbild, BGA, Kreatinin und Gerinnungsparameter)
- Flüssigkeitsbilanzierung (hoher Flüssigkeitsbedarf! > 4l)

- orale Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

Front 20

Akute Pankreatitis
・Pharmakotherapie (3)

Back 20

- Stressulkusprophylaxe (PPI)

- Metamizol (alt: Pethidin)

- systemischen Antibiose bei Infektionen

Front 21

Akute Pankreatitis
・Operative Therapie (2)

Back 21

- bei Auftreten von Komplikationen unter adäquater intensivmedizinischer Therapie (Gefahr des Multiorganversagens)

- bei infizierten Nekrosen bzw. Pseudozysten.

Front 22

Akute Pankreatitis
・Prognose (2)

Back 22

- biliäre und die alkoholtoxische Pankreatitis

→ gute Prognose nach erfolgreicher Sanierung der Gallenwege bzw. Alkoholkarenz

- Die Letalität hängt wesentlich vom Schweregrad der Erkrankung ab (ödematöse Pankreatitis ca. 1 %, hämorrhagische nekrotisierende Pankreatitis > 30 %).

Front 23

Chronische Pankreatitis

・Definition (2)

Back 23

- Chronisch-progrediente oder chronisch-rezidivierende Entzündung der Bauchspeicheldrüse

- Kann zu einer exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz führen kann.

Front 24

Chronische Pankreatitis
・Ätiologie (3)

Back 24

- chronischer Alkoholabusus (80–90 %)

- idiopathische chronische Pankreatitis (15 %)

- obstruktive Pankreatitis (seltener)

- Sehr seltene Ursachen (hereditäre oder autoimmune Pankreatitis, Medikamente, Mukoviszidose, Hämochromatose, primärer Hyperparathyreoidismus, Hyperlipidämie und chronische Eiweißmangelernährung (Kwashiokor))

Front 25

Chronische alkoholtoxische Pankreatitis
・Pathogenese (6)

Back 25

- direkte toxische Wirkung des Alkohols und seiner Abbauprodukte

→ veränderte Zusammensetzung des Pankreassekrets (u.a. erhöhter Eiweißgehalt)

→ ↑Viskosität

→ Ausbildung von verkalkenden Proteinplaques in den Pankreasgängen

→ Einengung der Pankreasausführungsgänge

→ Sekretstau im Pankreasgangsystem.

Front 26

Chronische Pankreatitis
・Einteilung (3)

Back 26

- chronische Pankreatitis mit fokaler Nekrose
- chronische Pankreatitis mit segmentaler oder diffuser Fibrose
- chronisch kalzifizierende Pankreatitis

Front 27

Chronische Pankreatitis
・Klinik (5)

Back 27

- 10 % asymptomatisch

- rezidivierende oder (seltener) persistierende tiefe Oberbauchsz

→ Ausstrahlung gürtelförmig in den Rücken

→ Stunden bis Tage

→ durch Nahrungsaufnahme ausgelöst

→ nehmen im Verlauf der Erkrankung kontinuierlich ab, im Spätstadium („ausgebranntes Pankreas“) verschwinden sie vollständig

- Nahrungsverzicht mit progredientem Gewichtsverlust (Angst vor Sz)

- Alkoholexzesse können zu einem akuten Schub führen (ähndlich akuten Pankreatitis)

- irreversiblen exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz (Parenchymverlust von > 90 %)

Front 28

Chronische Pankreatitis
・Komplikationen (5)

Back 28

- chronische therapieresistente Sz (ggf. Opiatabhängigkeit)
- Pankreaspseudozysten
- Abszess- und Fistelbildung
- Pfortader- und Milzvenenthrombose (portale Hypertension)
- maligne Entartung zum Pankreaskarzinom.

Front 29

Pankreaspseudozysten

・Definition (5)

Back 29

- Solitäre oder multiple intra- oder peripankreatische Höhlenbildung, die mit dem Pankreasgang in Verbindung steht

- Zystenflüssigkeit enthält Pankreasenzyme in hoher Konzentration.

- Gebildet durch trypsininduzierten Gewebezerfall

- igz. echten Zysten besitzen Pseudozysten keine Endothelauskleidung

- häufig spontane Rückbildung

Front 30

Pankreaspseudozysten
・Klinik (2)

Back 30

- Oberbauchschmerzen

- Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust

Front 31

Pankreaspseudozysten
・Therapie Indikation (1)

Back 31

- symptomatische Pankreaspseudozysten

Front 32

Pankreaspseudozysten
・Therapie (4)

Back 32

- endoskopische zystogastrische Drainage mit Doppel-J-Katheter
- sonografiegesteuerte Drainage
- operative Drainage (Zystojejunostomie)
- Pankreasteilresektion des zystentragenden Abschnittes

(Verfahren (abhängig von Lage/Komplikationen))

Front 33

Chronische Pankreatitis
・Diagnostik (5)

Back 33

- Labor

- Sono

- CT

- Abdomenübersichtsaufnahme

- ERCP/ MRCP

Front 34

Chronische Pankreatitis
・Labor (4)

Back 34

- ↑Amylase- und Lipasewert

→ im akuten Schub können sie deutlich erhöht sein

→ In späteren Stadien kann ein Enzymanstieg im akuten Schub fehlen

- evtl. ↑Cholestaseparameter (Pseudozytsen)

- pathologischen Glukosetoleranztest (endokrine Pankreasinsuffizienz)

- Elastase-1 im Stuhl (exokrinen Pankreasinsuffizienz)

Front 35

Bestimmung derElastase-1 im Stuhl

・Definition (4)

Back 35

- Da die Elastase-1 nicht durch Darmenzyme gespalten wird, ist ihre Konzentration im Stuhl ein indirektes Maß für die exokrine Kapazität des Pankreas

- falsch positive Ergebnisse bei Diarrhö, in der Frühphase nicht aussagekräftig

- < 100 μg/g Stuhl spricht für eine exokrine Pankreasinsuffizienz

- Normwert: > 200 μg/g Stuhl

Front 36

Chronische Pankreatitis
・Sono (7) (Bild)

Back 36

- Frühstadium/akuter Schub: Organvergrößerung

- Im weiteren Verlauf: Schrumpfung des Pankreas

- Organkontur unregelmäßig

- inhomogene Struktur

- Verkalkungen pathognomonisch für die chronische Pankreatitis (b)

- geweiteter und unregelmäßiger Pankreasgang (> 3 mm)

- evtl. Pseudozysten

Front 37

Chronische Pankreatitis
・CT (2)

Back 37

- besseren Beurteilbarkeit des Retroperitoneums (Flüssigkeit, Hinweise auf ein Pankreaskarzinom) - nicht störanfällig (Beurteilbarkeit des Pankreas trotz Darmgasüberlagerung).

Front 38

Chronische Pankreatitis
・Abdomenübersichtsaufnahme (1) (Bild)

Back 38

- Nachweis der Pankreasverkalkungen

Front 39

Chronische Pankreatitis

・ERCP/ MRCP Indikation (2)

Back 39

- sensitivste Methoden zum Nachweis einer chronischen Pankreatitis

- v.a. zur Diagnosebestätigung in unklaren Fällen (kein Kalknachweis in der Sonografie) und vor einem operativen Eingriff durchgeführt.

Front 40

Chronische Pankreatitis
・ERCP/ MRCP (3)

Back 40

- Gangunregelmäßigkeiten (Stenosierungen, Verplumpung)

- intraluminale Konkremente (gleichzeitige Therapie)

- Feinnadelpunktion (DD: Pankreaskarzinom)

Front 41

Chronische Pankreatitis
・Therapie (4)

Back 41

- Therapie des akuten Schubs

- Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz

- Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz

- Operative Therapie

Front 42

Chronische Pankreatitis
・Therapie des akuten Schubs (3)

Back 42

- Schmerztherapie (nach dem Stufenschema der WHO)

→ Beseitigung der Obstruktion/Zysten führt in 50 % der Fälle zu einer Besserung der Schmerzen

→ CT-gesteuerte Blockade des Plexus coeliacus

Front 43

Chronische Pankreatitis
・Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz (2)

Back 43

- Enzymsubstitution

→ Ruhiggestellung des Pankreas

→ Lipase muss an Nahrungsmenge angepasst werden

→ Gewichtszunahme

→ Reduktion des Stuhlgewichts < 350 g/d und eine Senkung der Steatorrhö auf < 15 g/d

- Diät

→ kohlenhydratreiche, fettarme Kost, viele kleine Mahlzeiten

→ mittelkettige Triglyzeride (lipaseunabhängige Absoption)
→ parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine.

Front 44

Chronische Pankreatitis
・Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz (2)

Back 44

- Diabetesdiät

- Insulinsubstitution

Front 45

Chronische Pankreatitis
・Operative Therapie Indikationen (3)

Back 45

- therapieresistente chronische Schmerzen

- lokale Komplikationen (z.B. große symptomatische Pseudozysten nach erfolgloser Drainage)

- karzinomverdächtige Befunde

Front 46

Chronische Pankreatitis
・Prognose (2)

Back 46

- Hängt vom Fortbestehen des Alkoholabusus ab

- Letalität beträgt 30–40 % innerhalb von 10 Jahren.