Modul 9 Cases

Front 1

Hvordan løser man en klinisk kasus?

Back 1

- Læs hele opgaven igennem

- Symptomer, samt involverede strukturer

- individuelt Placering og forløb af aktuelle

- strukturer Hvad er stadigvæk intakt?

- Kan symptomerne samlet set forklare skade/patologi vedr. en bestemt struktur?

- Tegn!

- Gennemgå både afficerede og ikke-afficerede strukturer.

- ALDRIG start med at stille diagnosen

- Brug spinal- samt kranienervesymptomerne for at bestemme skadens niveau

Front 2

Hvad kan læsionen skyldes? HUSK KITTA

Back 2

Kongenit – medfødt skade Infektioner – fx poliomyelitits

Traume – pludseligt opstået skade

Tumor – rumopfyldende proces, ofte jævnt tiltagende symptomer

Andre – vaskulære sygdomme, neurodegenerativt betinget, dissemineret sklerose, etc.

Front 3

CASE 1: CNS - Gruppearbejde 2

En 48-årig smed har svært forbrændinger på højre hånd efter at have samlet et stykke brændende varmt jern op. Han følte ingen varme eller smerte, da det skete. Nærmere undersøgelse viser følgende:

a) tab af smerte of temperatursans svarende til begge overekstremiteter og et båndformet område herimellem tværs over bryst og ryg

Ud fra det oplyste ønskes en angivelse af 1) hvilke nervebaner og nervecentre i centralnervesystemet, der sandsynligvis er beskadiget (for nervebanerne angives hele deres forløb), 2) beskadigelsens sandsynlige placering og omfang.

Svaret skal begrundes med henvisning til såvel berørte som intakte funktioner.

Back 3

Tab af smerte og temperatursans svarer til en beskadigelse af det anterolaterale system (ALS) / tractus spinothalamicus.

Sansekvaliteter:

- Smerte (inkl. crude touch)

- Temperatur

Dermatomer: C5-T1

Front 4

b) intet tab af berøringssans (2 punktsdiskrimination, vibrationssans) og stillings- og bevægelsessans

Back 4

Ingen beskadigelse af:

Medial column lemniscus medialis systemet (BLM)

Front 5

c) normale reflekser,

Back 5

Hvilke reflekser er aktuelle:

Bicepsrefleksen: C5-C6

Brachioradialisrefleksen: C5-C6

Tricepsrefleksen: C7-C8

Dette fortæller os at det hverken er nedre eller øvre motorneuronskade svarende til disse segmenter.

ØMN skade (ml. cortex og MS til forhornet) HYPERFLEKSI + SPASTISK LAMMELSE

NMN skade (ml motorisk forhornscelle og muskel)  HYPOREFLEKSI + SLAP LAMMELSE

Front 6

d) som de eneste motoriske symptomer bilateral svaghed (let lammelse) og svind af de små håndmuskler.

Back 6

Lammelse og atrofi tyder på en nedre motorneuronskade (NMNL).

De nerver der innerverer de små håndmuskler er primært: n. medianus (C6-T1) n. ulnaris (C8-T1) Vi har allerede konkluderet at segmenterne C5-C8 er intakte. Vi kan derfor afgrænse skaden til niveau C8 til T1.

BILATERALE SYMPTOMER? * Fortæller os at skaden højst sandsynlig ikke er i de perifere nerver, fordi dette ikke vil være sandsynligt.

Front 7

Opsummering og konklusion af denne case

Back 7

Opsummering:

Skade på ALS på niveau C5-T1

Intakt BLM Intakte reflekser fra C5-C8

Skade på NMN på niveau C8-T1

Bilateral skade medfører placering i MS.

Konklusion:

Vi har afgrænset skaden til nedre del af plexus brachialis.

Skaden er bilateral = Dette tyder på at skaden er lokaliseret til medulla spinalis svarende til disse segmenter.

Skaden rammer = Det anterolaterale system (ALS) bilateralt, samt motoriske alfa-neuroner i forhornet svarende til C8-T1. Skaden er ikke fuldstændig da der ikke er paralyse.

Diagnose:

Syringomyelia

Dannelse af en væskefyldt kavitet/hulrum/cyrinx svarende til canalis centralis i medulla spinalis. Dette vil trykke på og forårsage obstruktion af nervebaner. Skaden omfatter normalt bilateral tab af smerte- og temperatursans, og efterhånden vil forhornet inddrages, noget som giver motoriske forstyrrelser. Kan skyldes for højt tryk i ventrikelsystemet eller medfødte neuralrørsmisdannelser.

Front 8

CASE 2 - CNS Gruppearbejde 2

En 15‐årig pige henvises med symptomer på tiltagende lammelse af venstre ben og føleforstyrrelser svarende til højre ben og sædeparti indenfor de seneste 14 dage. To år tidligere har hun haft smerter mellem skulderbladene, som radierede ud i venstre arm og hånd, og som forværredes ved hoste, nysen og latter. Hun har været behandlet med manipulation af hvirvelsøjlen med nogen effekt, men en mild smerte persisterede højt i ryggen. Det venstre ben var senere blevet svagere i motorikken, og der var kommet føleforstyrrelser svarende til højre ben og sædeparti. Den neurologiske undersøgelse viste:

a) let nedsat muskelkraft på venstre arm, især svarende til venstre håndled, og med let svind af venstre arms muskelmasse.

Der ønskes for hvert af punkterne a. – e. en redegørelse for: hvilke strukturer (nerver,nervebaner m.v.) der sandsynligvis er berørt. På basis af ovennævnte fremlægges et begrundet forslag til placering og afgrænsning af den skadevoldende proces.

Back 8

Let nedsat muskelkraft = parese

Svind af muskelmasse = atrofi

TO KARDINALSYMPTOMER PÅ NMNL!

Skaden må være lokaliseret til segmenterne C5-T1 da overekstremiteten er afficeret.

Front 9

b) let nedsættelse af biceps‐ og tricepsrefleksen på venstre arm i forhold til normale forhold på højre arm.

Back 9

Nedsættelse af reflekser = hyporefleksi IGEN NMNL! Skaden må være lokaliseret til segmenterne C5-T1 da overekstremitet er afficeret. Bicepsrefleksen (C5-C6), tricepsrefleksen (C7-C8)

Front 10

c) besvær med styring og lammelse af venstre ben.

Back 10

Lidt uspecifik formulering – besvær med styring samt lammelse kan fortolkes som SPASTISK LAMMELSE.

Spastisk lammelse tyder på ØMNL.

Det er tractus corticospinalis/pyramidebanen, som indeholder de øvre motorneuroner, der styrer de nedre alfa motorneuroner, der til sidst styrer benets muskulatur.

Tractus corticospinalis krydser i pyramidekrydsningen svarende til medulla oblongata.

Front 11

d) forøget Achillessene‐ og patellarrefleks på venstre ben, forøget modstand med passiv bevægelse af leddene på venstre ben sammenlignet med højre side samt forekomst af Babinski’s tåfænomen på venstre side.

Back 11

Forøgede strækreflekser svarende til venstre ben er det sammen som hyperrefleksi = SYMPTOM PÅ ØMNL.

Venstre ben er ramt, dvs. at øvre motorneuroner der forsyner plexus lumbosacralis venstre side er afficeret.

Vi ved at tractus corticospinalis indeholder disse fibre.

- Skaden er ipsilateralt hvis lokaliseret inferiort for decussatio pyramis.

- Skaden er kontralateral hvis lokaliseret superiort for decussatio pyramis.

YDERLIGERE INDIKATIONER PÅ EN ØVRE MOTORNEURONSKADE: Forøget modstand mod passiv bevægelse af leddene = hypertoni Babinski`s tåfænomen

Front 12

e) nedsat smerte‐ og temperatursans på højre underekstremitet og sædeparti.

Back 12

Smerte og temperatursans ledes til somatosensorisk cortex gennem tractus spinothalamicus/ALS.

HUSK at fibre der leder disse sanser krydser på segmentært niveau før de ascenderer.

Da alle andre tidligere nævnte symptomer tyder på venstresidige skade, passer dette overens med at skaden på ALS er på venstre side efter overkrydsningen.

Dvs. skade på ALS på venstre side efter overkrydsningen vil vise sig symptomatisk på højre side.

Front 13

Konklusion og diagnose:

Back 13

Symp. Svarende til nedre motorneuronskade i niveau med venstre plexus brachialis. Hyporefleksi svarende til segment C5-C8 venstre side.

Øvre motorneuronskade i form af spastisk lammelse samt hyperrefleksi, Babinskis tåfænomen og hypertoni i venstre UE.

Højresidig smerte- og temperaturudfald.

Rumopfyldende proces/tumor der påvirker medulla spinalis anterolateralt på venstre side svarende til de nedre cervikale segmenter.

- Smerte ved hoste, latter og nysen samt at symptomerne har været tiltagende over tid understøtter diagnosen om en voksende rumopfyldende proces.

- MRI

Front 14

CASE 1 - Klinisk Casus - Rygmarv

5-årig dreng klager over ondt i ryggen og benene og har 38,9 °C i feber. Næste morgen var han ude af stand til at komme ud af sengen. Han kunne ikke bruge sit højre ben. Den akutte kliniske undersøgelse viser:

a) Ingen forstyrrelse af bevægelse af hoved, nakke, arme og venstre ben.

Back 14

Læsionen ligger ikke i hjernstammen, men i medulla spinalis. Den ligger på lumbalt niveau.

Front 15

b) Total lammelse af højre lår, ben og fod.

Back 15

Lesion af trunci til pl. Lumbalis og Sacralis L1-S4
•Lesion alpha motorneuroner i rexedslamina VIII og IX
•Lesion af anteriore rødder til pl. Lumbalisog Sacralis L1-S4
•Lesion af tr. Corticospinalis lat.•Lesion i motorisk cortex, HUE

Front 16

c) Muskeltonus nedsat og reflekser (patellar- og achillessene refleks) ikke til stede.

Back 16

- Lesion af nerverødder til pl. Lumbalis ogSacralis L1-S4
- Lesion alpha motorneuroner

Front 17

3 uger senere:

d) Kan adducere og flektere, men er ikke i stand til at ekstendere højre ben.

Back 17

- Lesion af n. Femoralis L2-L4? Ikke n. Femoralis eller nerverødder da sensitivitet er fin.

•Lesion af α motorneuron? Første symptomer forklare af inflammation ifm. svind i alpha MN Feber. Der er et niveauspecifikt motorisk udfald

•Tr. Corticospinalis? Nej

•Cortical læsion? Ikke cortico da symp ikke fortsætter nedover

Front 18

e) Muskel atrofi af højre ben.

Back 18

Muskel atrofi:

Mængde af muskelmasse afhænger af 2 ting:

- Inaktivitet

- Manglende trofisk stimuli fra alpha motorneuron

Front 19

f) Bortset fra den initiale smerte er der ingen sensoriske forstyrrelser.

Redegør for hvilke(n) neuroanatomisk(e) struktur(er) som er beskadiget? Afgræns læsionen i forhold til nærtliggende ikke-læderede strukturer/baner?

Back 19

- Lemniscus medialis og tr.Spinothalamicus intakt
- n. Femoralis intakt

Poliomyelitis anterior acuta: Poliomyelitis (polios => Grå substans) er en akut, viral, infektiøs sygdom, som spreder sig fra person til person. Denne virus kan påvirke nervesystemet (1 % af tilfældene), og forårsage ødelæggelser på motorneuronerne, som kan føre til muskel atrofi og paralyse. Der er tre former, Spinal polio er den mest fremherskende form, hvilket involverer benene Findes ikke længere i industrialiserede lande. Kraftnedsættelse med nedsat muskeltonus. Manglende eller svækkede senereflekser. Påvirker oftere ben end arme.

Front 20

En voksen person med en 3 måneder gammel, halvsidig og højresidig læsion hemisectio af rygmarven på niveau c8-t2 indlægges til kontrol. Hvilke symptomer vil du forvente at finde? Redegør for grundlaget for disse symptomer ud fra dens indhold af nervebaner og disses forløb og funktion.

Back 20

Ipsilateral flacid paralyse C8-T2

Ipsilateralt smerte/temp udfald C8-T2

Ipsilateral spastisk paralyse T2-

Ipsilateral sensorisk udfald C8 –

Kontralateral smerte/temp udfald T1 -

Tal om hidden symptoms, eks. Ataxi hos lammede m.m. – Dernæst om hvorfor ipsilateral smerteudfald

Front 21

CNS HJERNESTAMME 2: CASUS A

Hos en patient, der tidligere har været indlagt, findes ved efter kontrol ca. 6 uger senere følgende neurologiske symptomer:

1) Tab af stillings- og bevægesans samt berøringssans (2-punkts diskrimination, vibrationssans) svarende til krop og ekstremiteter på venstre side.

Back 21

BLM systemet på hjernestammeniveau - side?

Front 22

2) Lammelse af mimisk ansigtsmuskulatur på højre side, som vist i figuren.

Back 22

n. facialis el nucleus facialis ipsilat. på højre side på pons niveau.

Front 23

3) Nedsat smerte- og temperatursans svarende til krop og ekstremiteter på venstre side.

Back 23

ALS - Hjernestamme niveau på højre side.

Front 24

4) Venstresidig hemiplegi med forøgede strækreflekser og positivt Babinski's tegn.

Back 24

pyramidebane på hjernestamme niveau, mest sandsynligt før krydsningen - altså læsion på højre side.

Front 25

5) I hvile ses nasal deviation af højre øje, op pt. oplever dobbeltsyn ved blik mod højre.

Back 25

n. abducens eller nucl. abducens på højre side, pons niveau.

Front 26

Hvor i nervesystemet er skaden lokaliseret

Begrund svaret.
Skaden skyldes en tillukning af en arterie/arteriegren. Angiv hvilken

Back 26

Skaden er lokaliseret på pons niveau. Nc. et n. facialis og nc. et n. abducens har tæt relation til hinanden i pons. Herved findes også ascenderende fibre: Lemniscus medialis og tr. spinothalamicus. Descenderende fibre: tr. corticospinalis.

Arterie: Paramediane gren fra a. basillaris.

Front 27

Casus B

En 58 år gammel kvinde havde ca. 3 mdr. efter et slagtilfælde følgende symptomer:

a) Hængende øvre øjenlåg, udvidet pupil og udad, let nedad drejet venstre øje i hvile.

Back 27

Occulomotorius kerne/nerve i mesencephalon - venstre side.

Front 28

b) Ved fremvisning af tungen devierer den let mod højre; ingen synlig atrofi af tungen.

Back 28

Fibre før hypoglossus kernen, som ligger i medulla obl. - venstre side.

Front 29

c) Lammelse af mimiske ansigtsmuskulatur på højre side, men bevaret evne til at rynke

panden.

Back 29

Fibre før facialiskernen, som ligger i pons - venstre side.

Front 30

d) Let hængende ganebue på højre side med uvula trukket let til venstre.

Back 30

Fibre før nc. ambiguus som ligger i medulla i medulla obl. - venstre side.

Front 31

e) Højresidig hemiplegi med øget muskeltonus, øgede strækreflekser og positivt

Back 31

Tractus corticospinalis før krydsningen - venstre side.

Front 32

Hvilke kar/karforsyningsområde drejer det sig om?

Back 32

Okklusion af de paramediane gren fra p1 af a. cerebri post.