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21 Cards in this Set
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Metrorragia |
Sangrado uterino que no responde a la menstruacion ciclica |
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Clasificacion Metrorragia |
1. Hemorragia Neonatal (Fisiologica 1 a 4 semanas) 2. Infansia (infecciones, traumatismos, abuso sexual, prolapso uretral, pubertad prematura, trastornos hematologicos, patologia tumoral. 3. Adolescencia: asociada a ciclos anovulatorios del segundo año ginecologico. Estrona y estradiol normal, pero Retroalimentacion negativa ausente=LH aumentada, prolongacion de la accion estrogenica en el utero. PGF2 y PGE se incrementan ante la presencia de isquemia tisular y necrosis pueden ser: - Ciclicas (interciclicas): posmenstruales o menometrorragia. Premenstruales por bajos nivesls de progesterona - Aciclicas: no relacionadas al ciclio. reversion o recidivar espontaneamente. Hemorragia disfuncionante: recidiva, curacion espontanea, asociada a alteraciones del ciclo, legrado qx ultimo tratamiento 4. Madurez sexual 5. Posmenopasuicas (climaterio) |
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Diagnostico Metrorragia |
- anamnesis: atc personales o edad, edad ginecológica (1º s 5 años desde la menarca) o FUM o Primer episodio, si ya se repitió o Ritmo menstrual o Inicio de relaciones sexuales o Atc embarazo, abortos, partos o Método conceptivo actual o Enfermedades, medicaciones, coagulopatía- examen físico: mamario, ginecológico (sin relación examen externo; si sí, especuloscopía), peso, talla, IMC, TA, pulso, palpación tiroidea, palpación abdominal. - Complementarios: beta HCG cuantitativa, eco ginecológica o transvaginal, hemograma (hto), sideremia, hepatograma, coagulograma, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, protrombina, ppT, recuento de plaquetas. Perfil hormonal si es necesario (FSH, LH, prolactina, TSH). |
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MetrorragiaDiagnostico diferencial |
• Endocrinos: - causas de anovulación (muy fc en etapa reproductiva), - SOP, - síndrome de Cushing, - inmadurez del eje, o declinación de función ovárica. - HSC, - hipo/hipertiroidismo, - hiperprolactinemia. (el hipotiroidismo es la causa endocrina más frecuente que causa metrorragia por inmadurez del eje). • Patología de la gestación: - amenaza de aborto, - - aborto en curso, - huevo muerto y retenido (HMR), - embarazo ectópico, - enfermedad trofoblastica. 1er trimestre del embarazo es frecuente. • Coagulopatías: - trombocitopenia – - insuficiencia medular, - lupus, - rubeola, - hepatitis, - paperas, - PT. - Trombopatías – cirrosis, - IR, - síndrome mieloproliferativo… - deficiencia de factores plasmáticos. • Patología tumoral: mas frecuente en posmenopáusicas. - Adenoma cervical - quiste de ovario, - carcinoma botrioides, - Ca de cuello, ovario, endometrio. • Enfermedades sistémicas y metabólicas: - DBT, - IRC, - IH, - TBC. • Infecciones del tracto genital inferior: - cervicovaginitis, - endometritis, - EIP, - Chlamydia • DIU, ACO, corticoides… • Traumatismos • Cuerpos extraños |
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Metrorragia Tratamiento |
- Criterios de internación: Hb<10g/dL, >10 acompañadas con trastornos de la coagulación. - Mejoramiento del estado general: Fe, régimen hiperproteico, transfusión?, tratar la patología. - Moderada o grave: 1ampo de benzoato de estradiol, ciproato de 17 – hidroxiprogesterona, luego: EE2 VO, acetato de noretisterona. - Leve o crónica: acetato de noretisterona, progesterona micronizada, acetato medroxiprogesterona. - Enfermedad crónica: tratamiento hormonal, análogo LHRH con/sin anovulatorio Después del periodo agudo: - se repite el atraso menstrual: prueba de progesterona - recidiva ciclo monofásico: géstagenos, anovulatorios por tres meses o ciclos - restituí el ciclo bifásico: espontanea. - Ptes con enfermedades sistémicas (leucemia e IR): análogos GnRH. |
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Patología benigna del cuerpo uterino Anomalias congenitas del utero Diagnostico |
- HSG: estudio de parejas infértiles
- Eco transabdominal y transvaginal: cuerpo y anexos ( la abdominal está limitada por el habito de la paciente e interposición de asas de intestino). - Eco renal y de las vías urinarias: malformación uterovaginal debido simultanea en ambos aparatos. Se completa con urograma excretor. - RM: no invasivo más eficaz. Costoso. - Histeroscopía - Laparoscopia |
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Patología benigna del cuerpo uterino Anomalias congenitas del utero Clasificacion |
A) Anomalias mullerianas
- Hipoplasia- agenecia. Mayer rokitansky-Kustner-Hauser. Tratamiento; Dilatacion vaginal con tutores, vaginoplsatia con injerto de piel, membrana amniotica, colonsigmoides. - Utero unicorne. complicaciones concepcion y embarazo. sacar cuerno rudimentario, cerclaje forma profilactica - Utero Bicorne: fusion incompleta (tabicado) cond muller. Tto metroplastia - Utero didelfo: conductos separados. dos cavidades. Complicaciones, hematocolpos, hematometra, dismenorrea - Utero tabicado. +F. Falla completa del tabique uterovaginal. TTo: Reseccion histeroscopica del tabique - Utero arcuato: Reabsorcion del tabique uterovaginal, no necesita tto B) Anomalias de dietilestilbestrol (DES): desuso, para amenaza de aborto: Utero en T C) Anomalias no mullerianas: -himen imperforado |
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polipos endometrial |
- Tumor benigno mas frecuente de endometrio - Mas frecuentes en perimenopausicas - hiperplasia focal estrato basal. - inicio sesil. Base de implantacion ancha - unico o multiples - Mas frecuente en fondo o cuerno - encontrar areas quisticas: zonas de hemorragia y necrosis - proliferacion adenomatosa de glandulas endometriales. - controlar pacientes añosas por progresion a carcinoma. - asociacion a hiperplasia de endometrio e hiperestrogenismo |
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Polipos endometriales Clinica y tratamiento |
- metrorragia prolongada y resistente al tto hormonal - flujo sanguinolento - hallazgo de histeroscopía Tratamiento: extirpación mediante raspado de la cavidad uterina por histeroscopía |
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Miomas uterinos (leiomiomas, miomas, fibromiomas o fibromas) |
- Tumor mas frecuente en la mujer en edad reproductiva. 80% llegan a menopausia con miomas - Causa de histerectomia mas frecuente - causas que aumentan el riesgo o Edadtemprana o premenospausicas o Menarca precoz o ritmo menstrual regular o nuliparidad o obesidad o afronorteamiercano o tamoxifeno - Disminuye el riesgo: o Multiparidad o Menopausia o TBCO o Ejercicio fisico |
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Miomas uterionos Factores de Riesgo |
- Iniciadores: o Anoxia que generan sustancias vasoactivas como la vasopresina y prostaglandinas durante las menstruaciones (vasoconstricción) o Factor TGF beta induce los miocitos a miofibroblasto (proliferativa). o Apoptosis – remodelación. - Promotores: o Esteroides ováricos – estrógeno y progesterona. o Los miomas tiene mayores receptores a los esteroides. - Efectores o factores de crecimiento o TGF3 o EGF o VEGF o IGF-I |
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Miomas uterinos Cambios secundarios |
1. Degeneración hialina: focal o generalizada 2. Degeneración quística: coalescencia y licuefacción de áreas hialinizada (se puede confundir con un quiste anexial) 3. Degeneración cálcica: clásica de la posmenopausia. 4. Degeneración carnosa o roja: por necrosis aséptica ligada a isquemia aguda y hemolisis. Clásica en embarazo y después de embolización selectiva. 5. Degeneración sarcomatosa: es lo maligno de los miomas. Muy raro!!! |
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Miomas uterinos Tipos |
• Intramurales: cuando su crecimiento se limita al espesor de la pared miometral. • Subserosos: cuando protruye a la serosa uterina (mayormente en istmo posterior). Sésiles o pediculados son los más frecuentes. Los intraligamentarios son más raros – resultado de crecimiento lateral. Los retroperitoneales menos aun (sufren degeneración hialina). • Submucosos: cuando protruye a la cavidad endometrial. Sésiles y pediculados}nascens e intracavitarios. - Mas frecuentes subseroso e intramural |
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Miomas Uterinos
Sintomas |
- 60-70% son asintomáticos. El más fc es el subseroso pequeño o mediano tamaño, seguidos de los intramurales pequeños. Hallazgo casual. - Sangrado uterino anormal (SUA) - Dolor pelviano: miomas de gran tamaño intramural y subserosos. El dolor agudo se da por necrosis. - Infertilidad: los que comprometen cavidad endometrial (submucosos o los intramurales con compromiso endometrial) - Tumor abdominal palpable. La paciente refiere que “no le cierran los pantalones” y que “no están ingiriendo alimentos para engordar”. - Compresión de órganos vecinos: los > 10 cm, nicturia, micción con patrón obstructivo y residuos posmiccionales, los más grandes hidronefrosis e IR por compresión de los uréteres. Constipación o tenesmo rectal. Dolor en mmii si comprimen plexos nerviosos - Raro: Síndrome Meiss – ascitis no oncológica, mioma uterino o tumor ovario; síndrome de la vena cava inferior o TEP (leimiomatosis intravascular). |
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Miomas uterinos Exploración. Diagnóstico: |
- Palpación bimanual: equivalente a una gestación de 12 semanas o más o pesa más de 300g - Tacto vaginal y especuloscopía - Ecografía: el estudio de elección. Hiperecoico bien delimitados. - Eco Doppler es útil para torsión e isquemia. - Histeroscopía: confirmación miomas submucosos. Puede ser terapéutico. |
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Mimoas uterinos Tratamiento |
Tratamiento: solo pacientes sintomáticas. - Tratamientos farmacológicos (tipo C): o Se usan para disminuir los síntomas mientras llega la menopausia a) acido meferámico (AINE) b) ACO: los mas usados son progestágenos c) Análogos de GnRH: acetato de leprolida (disminuye la cantidad de test en hombre y estrg en muejres). Se usan en casos seleccionados pre qx. d) Derivados de morfina: para el dolor - Embolización arterial selectiva: de ambas arterias uterinas por vía femoral y liberación de microesferas de alcohol polivilico. Indicado en pacientes sintomáticas que no desean tratamiento quirúrgico. - Histerectomía: miomatosis muy sintomática – hipermenorrea anemizante, masa ocupante y dolorosa, transformación sarcomatosa, que no deseen embarazo, que haya fracasado otros tratamientos, con consentimiento. - Miomectomia por laparotomía (tipo B): la conservadora más utilizada en el mundo. Miomas intramurales o subserosos sintomáticos que desean embarazo. - Miomectomia por laparoscopia. Cirugía robótica - Miomectomia transhisteroscópica: técnica conservadora de primera elección para miomas intracavitarios - Miomectomia transvaginal: miomas cervicales o submucosos nascens. |
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Leiomiomas y embarazo |
- Tumores más frecuente en la mujer. Incidencia de 20-30% en edad reproductiva - Es frecuente encontrar una miomatosis uterina y embarazo 0,3-4% - Son un hallazgo casual en una cesaría - Puede causar perdidas recurrentes del mismo - Es importante hacer una ecografía en el 1er trimestre. La transvaginal te da mas información sobre: la relación topográfica con los miomas y la cavidad uterina y el saco gestacional. |
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Leiomiomas y embarazo - Criterios ecográficos diagnósticos: |
a) tamaño > 3cm b) forma esférico c) distorsión del contorno miometral d) ecogenicidad heterogénea diferente la del miometrio e) flujo vascular alrededor de la masa en Doppler color. |
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Leiomiomas y embarazo Alteraciones que sufren los miomas |
1. edema y hemorragia 2. cambios mixoides 3. hipercelularidad focal 4. pleomorfismo nuclear 5. aumento de actividad mitótica 6. degeneración roja: se caracteriza por áreas extensas de hemorragias dentro del mioma, se asocian con fibrosis y cambios mixoides intímales, necrosis fibrinoide y trombosis. Se puede observar en 10-30% de casos de miomas y embarazo.Triada: fiebre elevada, dolor abdominal, leucocitosis elevada |
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Leiomimomas y embarazo Complicaciones del embarazo en la miomatosis uterina |
- pueden afectar los embarazos en un 10-40% de los casos - estudios señalan 90% de las mujeres con miomas logran un embarazo a termino- otros demuestran que pueden afectar la fertilidad debido a que las tasas de implantación y de embarazo son menores. - Otros muestran que las tasas de embarazo luego de miomectomia ascienden en un 26-75% - Lo que podría causar la esterilidad seria: o oclusiones tubarias, o distorsión de la cavidad endometrial, o maduración endometrial anormal por congestión venosa, o alteración de la contractilidad uterina, o ulceras endometriales, o endometritis. - Relacionadas a miomas submucosos: aumento de los abortos del 1º y 2º trimestre, aumento de las metrorragias del 1º trimestre, dolor durante todo embarazo, amenaza de parto prematuro, desprendimiento placentario, aumento de presentaciones podálicas o cefálicas deflexionadas, trabajo de parto disfuncional o obstruido, aumento de tasa de cesaría y hemorragia posparto |
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Leiomimoas y embarazo Tratamiento |
Tratamiento: solo miomas complicados 1. Tto medico: reposo, analgésicos, AINEs, uteroinhibicion 2. Tto quirúrgico: fracaso de tto medico o torsión. Resección exclusiva del mioma complicado. |