Der Zweite Teil: Dokumentation:

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Hierbei teile ich Ihnen ein Beispiel mit:

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- Frau Detlind Müller ist 78 Jahre alt und hat sich bei uns wegen seit gestern aufgetretener Schmerzen im rechten Oberbauch vorgestellt.

Des Weiteren berichtete die Patientin, dass die Schmerzen kolikartig seien, und in den Rücken sowie in die rechte Schulter ausstrahlen würden.

Ferner gibt sie an, dass die Schmerzen nach einer fettigen Speise plötzlich aufgetreten seien, und mit der Zeit in Intensitäit zugenommen hätten bis 7 von 10 auf einer Schmerzskala. Darüber hinaus seien der Patientin folgende

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Begleitsymptome aufgefallen:

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Appetitlösigkeit, Übelkeit und 2-Mal bisher Erbrechen.

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An Vorerkrankungen

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leide die Patientin an arterieller Hypertonie seit circa 15 Jahren, und mit 35 Jahren sei sie am Appendix operiert worden.

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In Bezug auf die Medikation

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nehme die Patienten Bisoprolol 5 milligram regelmäßig ein, und habe sie wegen der aktuellen Beschwerde 2 Tabletten Ibuprofen 400 milligram eingenommen.

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Verdachtsdiagnose

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Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine symptomatische Cholezystolithiasis hin.

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Differenzialdiagnostisch

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kommen Nephrolithiasis, Adnexitis sowie Gastroenteritis in Betracht.

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Zur weiteren Abklärung

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empfehle ich die folgenden Maßnahmen:

- Körperliche Untersuchung.

- Labordiagnostik: Blutbild, Entzündungsparameter, Cholestaseparameter, Leberfunktionwerte, Nierenfunktionwerte.

- Abdomensonographie.